时隔九年，《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》重磅更新！要点一文梳理

2016版中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南发布后的九年间，PCI技术在我国经历了快速普及与发展，已成为冠心病治疗的核心治疗手段。随着国内外大量临床研究证据的积累，PCI策略和技术持续完善，欧美相关指南也已先后完成更新。在此背景下，《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》更新，为我国 PCI 手术严格把握指征、规范实施操作提供参考和指导，以切实保障患者安全。

PCI指征与风险评估

1.哪些患者适合进行PCI治疗？

在我国，PCI的临床指征包括：心肌缺血症状典型的显著狭窄［非左主干>70%和（或）左主干>50%］以及心肌缺血症状不典型的严重狭窄［非左主干≥90%］病变 （Ⅰ，C-EO）。

根据临床实践经验，将50%~70%的中度狭窄视为非左主干临界病变，一般无PCI指征（Ⅰ，C-EO），但若有负荷试验心肌缺血的证据，或达到冠状动脉功能学或腔内影像学检查相应的标准，便有PCI指征（Ⅰ，A）。

冠状动脉功能学评估常用技术包括血流储备分数（FFR）和定量血流分数，前者需在冠状动脉造影下进行，通过使用腺苷等药物充分扩张微血管后，使用压力导丝测量狭窄病变近、远端压差进而获得；而定量血流分数是通过对冠状动脉造影定量分析测得，两者分界值均为0.80，即测值<0.80时方有PCI指征。

冠状动脉腔内影像学检查主要包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT），在管腔直径<3.0、3.0~3.5和>3.5 mm的血管中，最小管腔面积（MLA）分别<2.4、2.7和3.6 mm2（对于左主干，MLA<6.0 mm 2，其中亚洲患者该值<4.8 mm 2）与功能学缺血相关，此时考虑有PCI指征。

2.复杂病变与风险评估

冠状动脉病变复杂程度影响PCI风险、成功率和预后，其与病变解剖特征有关。冠状动脉开口、分叉、成角、迂曲、严重钙化、长段（>20 mm）弥漫、血栓性、小血管、慢性完全闭塞（CTO）和左主干病变均增加风险，需进行风险评估，以确定血运重建策略。

目前，主要运用风险评分系统进行风险分层，预测PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）术后主要不良心脑血管事件发生率，作为优选PCI或CABG策略的依据。根据临床应用历史，常用风险评分系统包括SYNTAX评分、SYNTAX Ⅱ评分、 STS评分和EuroSCORE Ⅱ评分。

对于无保护左主干病变患者，中国的NERS Ⅱ评分联合了临床指标和冠状动脉病变解剖学特征，可预测主要不良心脏事件发生率，结果优于SYNTAX评分，>19分是主要不良心脏事件和支架内血栓的独立预测因素。

血运重建策略选择

1.SCAD

临床实际工作中，强化药物治疗后仍有缺血症状并存在大范围心肌缺血的患者，特别是左主干合并严重3支冠状动脉狭窄或CTO病变并发缺血性心力衰竭者，有冠状动脉造影和血运重建（CABG或PCI）治疗的强指征（Ⅰ，C-EO）。

冠状动脉腔内影像学或功能学检查指导能进一步改善PCI术后患者的临床预后 （Ⅰ，A）。

冠状动脉CTO病变患者因侧支循环代偿供血，PCI是否能改善其预后尚有争议。CTO-PCI使血流恢复至心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级是改善患者预后的基础。CTO合并多支病变的SCAD患者并发慢性心力衰竭，开通供血范围广泛的闭塞冠状动脉有强指征，因其可改善这类患者的预后 （Ⅰ，B-NR）；在有条件的情况下，应评估有无心肌存活以预测PCI效果（Ⅱa，C-EO）。存活心肌的识别，主要通过评价心肌细胞完整性的正电子发射断层成像和心脏磁共振钆对比剂延迟强化，以及测定左心室收缩功能储备的多巴酚丁胺负荷超声心动图。

对于合并冠状动脉左主干和（或）左前降支近段病变、多支冠状动脉病变，伴或不伴缺血性心力衰竭患者，选择CABG还是PCI尚存争议，但有研究显示CABG给患者带来的生存获益更大 。建议根据SYNTAX评分（Ⅰ，B-R）和SYNTAX Ⅱ评分 （Ⅱa，B-R）优选，运用心脏团队会诊机制，重点明确适应证、禁忌证和风险程度，再结合患者及其家属的意愿最终决定治疗策略（Ⅰ，C-EO）。

对于复杂、高危、CABG极高危或禁忌而又有PCI指征患者，需要在机械循环支持下完成，以确保患者安全（Ⅰ，C-EO）。

若左主干病变选择采用PCI处理，推荐由经验丰富的术者操作或指导实施，可明显改善患者近远期预后 （Ⅱa，B-NR）；而对于左主干真分叉复杂病变，DK crush技术是优选的术式；经桡动脉路径与经股动脉路径比较，1年和10年临床效果相当，但出血并发症更少 （Ⅱa，B-NR）。

另外，新一代DES，解决了第一代DES在支架置入1年后发生极晚期支架内血栓的问题。

表2 稳定性冠心病患者冠状动脉血运重建（PCI 或CABG）策略推荐意见

2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）

对临床高度怀疑急性心肌梗死（AMI），症状典型而心电图无ST段抬高时，考虑NSTE-ACS，包括不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。应及时检测高敏肌钙蛋白，并在60 min内获取检测结果以早期诊断（Ⅰ，B-NR） ，根据2次（即刻和1~2 h）高敏肌钙蛋白检测结果，可以快速诊断或排除NSTEMI。

NSTEMI一旦确诊，应对患者进行危险分层（Ⅰ，A）。国际上通常采用GRAC评分将患者分为极高危、高危和非高危，分别给予紧急（2 h内）、早期（24 h内）或住院期间、住院期间或择期冠状动脉造影和血运重建（PCI或CABG） ，以减少主要不良心脏事件复发风险。

表3 NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建策略推荐意见

首诊于非PCI中心的患者，危险分层属于极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24 h内转运至PCI中心行早期（<24 h）或住院期间PCI；非高危者，建议转运至PCI中心，住院期间或择期行PCI或CABG，或药物保守治疗。

3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

所有发病<12 h的STEMI患者均首选直接（急诊）PCI以改善预后（Ⅰ，A）。

对急诊PCI的时限要求：首诊于有条件行急诊PCI医院的患者，要求从确诊STEMI至PCI时间<60 min（Ⅰ，A）；而从院前转运或非PCI医院转入患者，确诊STEMI至PCI时间需<90 min（Ⅰ，A）。

发病>12 h（超窗），伴心肌缺血症状、血液动力学不稳定和恶性心律失常的极高危患者，也应考虑在循环支持下行急诊PCI （Ⅱa，A）；如发病在12~24 h，即便病情稳定，也可考虑行冠状动脉造影，必要时开通梗死相关动脉（IRA），有可能有明显获益（Ⅱa，A）；对发病后24~48 h，无缺血症状、证据，病情稳定且ST段基本回落的患者，原则上不建议行直接PCI，因为获益/风险不可预测（Ⅱb，A）；对发病超过48 h，已无症状和无ST段抬高且血液动力学稳定者，不建议行急诊PCI，即使开通闭塞IRA也未必有益甚至可能有害（Ⅲ-Hm，B-R）。

对首诊于院前急救现场或无条件行急诊PCI的医院的患者，从首次医疗接触描计心电图（<10 min）确诊STEMI算起，只要预计至急诊PCI的时间<120 min，均应将患者直接转运或于30 min内转出至有急诊PCI条件的医院（Ⅰ，B-R）。在我国也可请有资质的医师至有PCI设备的医院行急诊PCI（Ⅱb，B-R），但时间<120 min的要求不变。

如预计至急诊PCI的时间>120 min，对无禁忌证患者，应于STEMI确诊后10 min内给予溶栓治疗，包括院前或院内溶栓再转运（Ⅰ，A）。对溶栓治疗临床判断未成功再通患者，应行急诊冠状动脉造影和补救性PCI （Ⅰ，A）；对溶栓治疗成功者，宜在早期（2~24 h）常规行冠状动脉造影和急诊PCI （Ⅱa，B-R）；对IRA已恢复TIMI 3级血流且狭窄程度未达严重（≥90%）者，也可择期行PCI （Ⅱa，B-NR）。

对合并多支血管病变的STEMI患者推荐给予完全血运重建。对于血流动力学稳定的合并低复杂程度多支血管病变的STEMI患者（不考虑行CABG者），急诊PCI同台对非IRA完成支架置入可能优于分期治疗。对于心原性休克或血流动力学不稳定患者，急诊PCI只开通IRA，对非IRA推荐择期行PCI或CABG （Ⅰ，B-R）。

对于冠状动脉造影显示3支血管均无显著狭窄的STEMI患者（包括冠状动脉非阻塞性心肌梗死），不可行PCI（Ⅲ-Hm，C-EO）。经血栓抽吸或溶栓后IRA血流已恢复TIMI 3级的临界狭窄（50%~70%）病变者，原则上无急诊支架置入指征（Ⅰ，C-EO）。若需明确斑块性质，首选冠状动脉内OCT。

STEMI患者并发心原性休克或严重心力衰竭时，均应接受急诊冠状动脉造影，对有适应证的患者行直接PCI。直接PCI不可行或失败且有大面积心肌受累，或合并机械性并发症（如乳头肌断裂、大的室间隔破裂等）时，可考虑急诊CABG或外科修补术，推荐在机械循环支持下，由经验丰富的医师完成（Ⅱa，C-EO）。

对心原性休克患者只开通IRA，不干预非IRA（Ⅲ-Hm，B-R） ；只在非IRA严重狭窄已影响供血（狭窄≥90%、血流

表4 STEMI 患者急诊再灌注治疗和院前转运、转诊策略的推荐意见

围术期抗栓治疗

为预防支架内血栓，患者需接受PCI前、后的DAPT，术中肝素化抗凝和必要时GPI，还需防范出血风险。

1.抗血小板治疗

表5 PCI 术后抗血小板治疗推荐意见

2.抗凝治疗

表6 PCI 围术期抗凝治疗推荐意见

3.特殊人群的抗栓治疗

（1）高龄（≥75岁）冠心病患者

冠状动脉病变往往严重而复杂，呈多支、弥漫和严重钙化伴心功能差者多见，对PCI技术要求高、风险大，缺血和出血风险均高。建议DAPT选择阿司匹林+氯吡格雷，标准疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险缩短或延长。

（2）合并糖尿病患者

多支、弥漫、严重和小血管等复杂病变多见，缺血风险高。建议DAPT首选阿司匹林+替格瑞洛，至少12个月 ；对无严重出血并发症的患者，DAPT可延长至12个月以上（替格瑞洛应降阶减量），最长不应超过3年 。

（3）合并CKD患者

CKD患者是血栓和出血风险均高危的人群，DAPT首选阿司匹林+替格瑞洛，后者受肾功能影响小。

（4）冠状动脉复杂病变患者

对大隐静脉桥血管病变尤其是退行性桥堵塞病变的PCI，冠状动脉慢血流甚至无复流并发症的发生率高达近50%，这是由血栓和（或）斑块碎屑栓塞所致，需常规使用滤网导丝保护装置，能有效预防（Ⅰ，C-EO）。与冠状动脉其他复杂病变如多支血管、弥漫性、左主干和分叉等病变一样，DAPT建议首选替格瑞洛。

（5）氯吡格雷抵抗患者

即CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应患者，应选替格瑞洛（Ⅰ，C-EO）。

（6）接受非心脏外科手术患者

对需尽早行择期外科手术如肿瘤且心血管事件低危患者，术前5~7 d开始停用DAPT，可给予GPI或低分子肝素“桥接”，术后保证无出血风险时恢复用药。

（7）合并心房颤动患者

对CHA2DS2-VASc评分≥2分、HAS-BLED≤2分的CCS和ACS合并心房颤动置入冠状动脉支架的患者，均应根据缺血与出血风险大小，给予DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）+口服抗凝药的三联抗栓治疗1~6个月，并优选NOAC （Ⅰ，A），然后改用单药抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）加口服抗凝药的双联抗栓治疗至12个月（Ⅱa，A），再以口服抗凝药维持（Ⅱa，B-R）。

对于急诊PCI已置入支架的ACS合并心房颤动、CHA2DS2-VASc评分≥1分（男性）或≥2分（女性）的患者，虽然国际上推荐DAPT+NOAC标准剂量三联抗栓治疗1周后停用阿司匹林 ，继续双联抗栓治疗12个月（Ⅰ，A），但考虑到预防支架血栓是重中之重，目前对中国患者急诊PCI术后优先予DAPT，延迟1~2个月开始抗凝可能是有益且更安全的选择（Ⅱa，C-EO）。

同理，对HAS-BLED≥3分的出血高风险合并心房颤动患者，国际上虽然也推荐DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）联合口服抗凝药物1周的方案（Ⅱa，A）；但对同时合并心房颤动和高出血风险的ACS患者，直接PCI应以“非必要不置入支架”为原则（Ⅰ，C-EO），也为择期CABG提供了机会。

对于DAPT+口服抗凝药治疗只能使用维生素K拮抗剂时，应剂量降阶，使国际标准化比值维持在2.0~2.5，并使其保持在此范围的达标率>70%（Ⅱa，B-R）。另外，在三联抗栓方案中，不可使用替格瑞洛（Ⅲ-Hm，C-EO），并应常规给予质子泵抑制剂（Ⅰ，C-EO）。

对高龄（≥75岁）、低体重（≤60 kg）、血肌酐≥1.5 mg/dl（133 μmol/L）高出血风险患者，NOAC也应降阶剂量使用（Ⅰ，C-EO）：阿哌沙班从5 mg，2次/d减量为2.5 mg，2次/d；如果肌酐清除率低（30~50 ml/min），或同时使用维拉帕米、奎尼丁或决奈达隆，则达比加群、艾多沙班则宜从150 mg，2次/d和60 mg，1次/d分别减量为110 mg，2次/d 和30 mg，1次/d；如果肌酐清除率低至30~49 ml/min，则利伐沙班应从20 mg，1次/d减量至15 mg，1次/d（Ⅰ，C-EO）。

其他药物治疗

无论是急诊或择期PCI术后，为了预防支架内血栓、心肌缺血事件和出血并发症，还需予以药物治疗。

1.抗心肌缺血、无复流和再灌注损伤

对冠状动脉多支、弥漫病变CCS患者，PCI术后应常规给予抗心肌缺血药物，包括硝酸酯（除头痛副作用不耐受者外）、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，防治劳力性心绞痛（Ⅰ，C-EO）；长效硝酸酯类和钙通道阻滞剂也可防治术后自发性心绞痛，尤其是以夜间、凌晨发作为特点的变异性心绞痛。对临床心绞痛症状不典型、怀疑微血管性心绞痛者，应给予尼可地尔等扩张微血管的药物治疗（Ⅰ，C-EO）。

ACS患者急诊PCI术后应继续抗心肌缺血治疗，首选口服长效硝酸酯和β受体阻滞剂，前者是静脉给药的继续（Ⅰ，C-EO）。对STEMI患者，急诊PCI后还需促进心肌再灌注，防治心肌无复流和再灌注损伤，可使用腺苷、尼可地尔和中药通心络 （Ⅱa，B-R）；进一步挽救缺血心肌、保护心功能和减少并发症，以改善预后（Ⅰ，C-EO）。

2.防治心力衰竭

对STEMI/NSTEMI后心功能明显降低（LVEF≤40%）的患者，如无禁忌证均需在利尿剂基础上，使用足量β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，上述治疗可防治心力衰竭，改善预后（Ⅰ，A）。

对缺血性心肌病患者，还应使用长效硝酸酯类药物（Ⅰ，B-NR）和β受体阻滞剂（Ⅰ，A）抗缺血治疗；对心率偏快者可加用伊伐布雷定（Ⅱa，B-R）；对血压偏低者应加用中药芪苈强心 （Ⅱa，B-R）。

3.控制危险因素

（1）降脂治疗

ACS或CCS患者PCI术后，无论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基线水平如何，都应常规给予强化降脂治疗并达标维持（Ⅰ，A）。首选他汀类药物，不耐受或应用常规剂量仍不能达标时可联合应用依折麦布（Ⅰ，B-R），仍不达标或疑有家族性高胆固醇血症的患者可使用前蛋白转化酶-枯草溶菌9（PCSK9）抑制剂 （Ⅰ，A），以降低心血管事件残余风险并预防复发。

对于ACS患者，无论是否接受PCI治疗，均应及早给予他汀类药物治疗；若2年内再发血管事件，则应将LDL-C目标值降至<1.0 mmol/L ，以进一步降低心血管事件再发风险。

（2）降压治疗

不考虑年龄，降压治疗应先达目标血压值<140/90 mmHg；如无头晕等不良反应，隔2~4周再缓慢降至<130/80 mmHg（120/70 mmHg左右） （Ⅰ，A）。

推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂（Ⅰ，A），可保护靶器官和心功能、抗心力衰竭；血压控制不理想时，可加用钙拮抗剂或利尿剂。

ACS尤其是STEMI患者如无禁忌证，应尽早用药，既能防治心力衰竭并发症还可改善远期预后（Ⅰ，A）。

（3）降糖治疗

降糖药物首选二甲双胍和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂，必要时给予静脉胰岛素。

对合并糖尿病患者，继续原治疗方案外，还应给予糖尿病饮食和生活方式的干预，并将糖化血红蛋白控制在7%以下 （Ⅰ，A）。

康复治疗

•ACS患者PCI术后，有条件时建议实施以合理运动为主的康复治疗（Ⅱa，A）。

•应低盐、低脂饮食，控制总热量的摄取，减少富含饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇的食物摄入。

•严格限制饮酒，男性≤20 g/d，非孕期女性≤10 g/d。

•戒烟及避免被动吸烟。

•肥胖患者6~12个月减轻体重5%~10%，控制体重指数≤25 kg/m2。

•科学评估患者心理状态，帮助患者消除心理负担或压力，存在抑郁或焦虑症状的患者应辅以药物治疗 。

•对患者进行宣传教育，普及冠心病防治知识，预防心血管事件再发。

术后随访

对所有行PCI的患者，尤其是STEMI/NSTEMI或冠状动脉多支病变、复杂病变患者，应常规于术后1、3、6、和12个月进行门诊随访，此后每年1次（Ⅰ，C-EO）；完善心电图及血、尿、便常规+尿、便潜血和生化全套等检查，对慢性心力衰竭或心功能降低者还应择时行超声心动图和心力衰竭标志物检测；并根据病情变化和检查结果及时调整药物，确保给予指南推荐的药物治疗（Ⅰ，C-EO）；以促进心功能恢复和稳定，防止心血管事件再发。

随访期间，患者一旦再发心肌缺血症状，建议及时行冠状动脉造影，必要时行PCI或CABG（Ⅰ，C-EO）；如无症状，则建议12个月后复查冠状动脉CT血管成像或必要时冠状动脉造影明确冠状动脉支架和其他冠状动脉血管通畅情况（Ⅱa，C-EO）。

对特殊高危患者（如无保护左主干病变），术后12个月建议复查冠状动脉造影（Ⅱa，C-EO）。PCI术后≥2年患者，如无禁忌可定期（如每年）行心脏负荷试验，对负荷试验显示有明显心肌缺血者，建议行冠状动脉CT血管成像或造影，必要时行PCI或CABG（Ⅰ，C-EO）。

医脉通摘译自：中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）.中华心血管病杂志. 2025; 53(7):16-44.

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