围术期使用GLP-1受体激动剂的相关问题探讨

概要--GLP-1/GIP受体激动剂

• 胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂

• GLP-1由肠道的L细胞、胰腺的α细胞和中枢神经系统PPG神经元分泌

• GLP-1:内源性胰高血糖素样肽-1，是一种胰高血糖素激素，可刺激胰岛 β 细胞生成和分泌胰岛素，抑制胰岛 α 细胞分泌胰高血糖素。

• 可改善糖尿病患者的血糖控制以及减重效果，广泛应用于2 型糖尿病和肥胖患者的治疗

• 具有心脏和肾脏保护作用。

• 促进学习记忆和神经保护，血脂代谢调节等益处

GLP-1受体激动剂(GLP-1 RA)的作用机制

• “回肠制动”效应：是一种由肠道反馈机制引起的生理现象，主要发生在回肠（小肠的最末端）。当未被充分吸收的营养物质（如脂肪、碳水化合物等）到达回肠时，会触发一系列激素和神经信号，从而减缓胃排空和小肠运动，以延长食物在肠道中的停留时间，促进营养物质的吸收

• GLP-1RA通过增加胃容量和抑制迷走神经的胆碱能和肽能神经递质抑制胃排空

• GLP-1可能与脑干神经元和迷走神经纤维交互作用

• 肠道来源的GLP-1可能通过门静脉或腹部迷走神经的GLP-1受体，与大脑形成信息传递，抑制胃和小肠运动

• 在上消化道局部释放，通过旁分泌途径对葡萄糖起作用，从而抑制胃排空

对于每日给药的患者，建议在手术当天停用GLP-1受体激动剂；对于每周给药一次的患者，建议在手术前一周停药

由ASA、美国胃肠病学会、美国代谢和肥胖外科学会、国际肥胖患者围手术期护理学会以及美国胃肠和内窥镜外科医师学会共同签署。

2024年12月，Annals of Surgery发表来自美国康奈尔大学医学院Jason A. Spector教授团队的一项研究，通过对在大型医疗中心接受手术的糖尿病患者进行分析，比较那些在手术时正在使用GLP-1 RA药物（作为标准糖尿病治疗的一部分）与未使用该药物的患者之间的差异，从而全面评估GLP-1 RA药物对手术结果的影响。

建议一：

围手术期GLP-1RA的使用应当基于患者与手术、麻醉和护理团队的共同决策，旨在平衡患者的代谢需求与个体风险。这需要通过制定适合个体实践的多学科协议来实现。

1.护理团队在评估围手术期使用GLP-1RA的风险时，应考虑以下因素，这些因素可能会增加胃排空延迟和误吸的风险：

• 递增阶段 （通常被称为“剂量递增阶段”或“爬坡试验”，指的是在临床试验中逐步增加药物剂量以确定药物的最大耐受剂量（MTD）的过程）： 与维持阶段相比，递增阶段的患者使用GLP-1RA时胃排空延迟的风险更高。

• 更高剂量：GLP-1RA的剂量越高，胃肠副作用的风险越大。

• 每周剂量：与每日制剂相比，每周制剂的胃肠副作用更常见。

• 胃肠道症状的存在：包括恶心、呕吐、腹痛、消化不良和便秘等症状， 可能提示胃排空和肠蠕动延迟。

• 其他状况：除了GLP-1RA使用之外，还应评估患者是否有其他可能加剧胃肠症状和延迟胃排空的医疗状况，如肠运动障碍、胃轻瘫和帕金森病。

2.如果根据上述因素评估没有胃排空延迟和误吸的高风险，可以在术前继续GLP-1RA治疗。

1. 当存在胃排空延迟和误吸的高风险时，应权衡停止GLP-1RAs的风险与手术和医疗风险，以诱发潜在的危险的代谢疾病状态，如高血糖。

2. 此外，停用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）可能涉及到复杂的资源调配、面临成本问题或保险覆盖的限制，并且患者可能会面临其他副作用的风险，例如低血糖。

3. 最终，若无上述提到的特定适应症，仅针对超重和肥胖患者围手术期停用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的做法可能会造成对这些患者的歧视，这种做法应当被避免。

3.如果在术前经过共同决策，基于不可接受的安全风险考虑而决定暂停使用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），目前尚无明确的停药持续时间指导。 根据美国麻醉学会的推荐，建议每日制剂的GLP-1RA在手术当天停用，而每周制剂则应在手术前一周停用。此外，所有患者在手术当天都应重新评估，以确定是否有胃排空延迟的迹象。

建议二

为了确保围手术期GLP-1RAs的安全使用，应致力于降低因胃排空延迟而导致的误吸风险。这可以通过调整术前饮食和/或优化麻醉方案来实现，特别是在考虑对患者进行快速序列诱导气管插管的全身麻醉时。

a）对于那些基于临床症状评估存在胃排空延迟风险的患者，可以采用术前饮食调整（例如，术前至少24小时的清流质饮食，这种做法在结肠镜检查和减肥手术中已有应用。

b）如果在手术当天对胃内容物滞留有临床顾虑， 可以采用床旁胃超声技术来评估误吸风险。但需注意，这种技术的应用可能受到医疗机构资源、操作者间差异和认证要求等因素的限制。

c) 当在手术当天存在或确认胃内容物滞留的临床顾虑时，医疗提供者应与患者共同做出决策，权衡快速序列诱导全身麻醉以降低误吸风险与手术取消的利弊。

GLP-1RAs通过迷走神经的胆碱能和肽能神经递质抑制胃排空

GLP-1 受体激动剂引起的胃排空延迟可增加成人患者在全麻和深镇静期间发生反流和胃内容物误吸的风险，特别是进行面罩通气的患者，由于没有充分的气道保护性措施，出现误吸反流的风险更高。且使用 GLP-1 受体激动剂患者出现的胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、消化不良、腹胀等，也预示着胃残留内容物增加，表明患者会存在误吸反流的风险。使用 GLP-1 受体激动剂的儿童患者在全麻手术或深镇静期间同样存在误吸反流的风险。

总结以上：

• 尽管近年来GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）在治疗各类代谢性疾病中的临床应用迅速增加， 但目前尚缺乏足够的证据来指导围手术期如何最佳管理这些治疗。

• 随着新型抗肥胖药物，包括双重和三重激动剂的问世，以及更多关于围手术期管理这些治疗的证据出现，本文件可能需要更新。

• 基于目前的药理学知识和临床经验，这些建议适用于当前含有GLP-1RA的药物。因此，这份临床实践指南应被看作是一种指导性文件，而非严格意义上的循证指南。

• 强调在共同决策的基础上，平衡安全流程与代谢需求，以确保使用GLP-1RAs的患者能够安全地继续接受手术和程序性护理。

英国麻醉医师协会、英国临床糖尿病专家协会、英国肥胖和代谢手术学会 等联合发布《成人使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂、葡萄糖依赖性胰岛素促进肽激动剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的择期围手术期管理：多学科共识声明》