麻醉技术 | 超声引导腰方肌阻滞要点（经典入路）

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是将局麻药物注入到腰方肌邻近的筋膜间隙内，阻滞在其内行走的相关胸腰神经而产生镇痛作用的神经阻滞技术。QLB不仅可用于腹部、髋部、下肢等手术的术后辅助镇痛，还可缓解腹部内脏疼痛。本文简要分享QLB要点。

（一）解剖要点

• 腰方肌起点包括第 12 肋骨下缘内侧和第1～4 腰椎横突 4 个小肌腱，向下逐渐形成腱性结构连于髂腰韧带。

• 腹横筋膜覆盖腹横肌的表面，并向后内侧继续覆盖腰方肌(QL)和腰大肌(PM)的前侧。

• 胸腰筋膜由前、中、后三层组成，后层围绕着竖脊肌，胸腰筋膜中间层穿过竖脊肌和腰方肌之间，前层很薄位于腰方肌和腰大肌的前面。胸腰筋膜前层在腰方肌和腰大肌之间向后转并附着于每个横突的前部。

• 胸腰筋膜前层可看作是腹横筋膜的延伸。

• 腰方肌阻滞的目标是被胸腰筋膜(TLF)包围的腰方肌，而不是肌肉本身。
  

（二）超声解剖图

下图为腰方肌阻滞的超声解剖图（L3-L4水平）。如图所示，腰方肌、竖脊肌呈高回声影像，而腰方肌表现为低回声。横突、竖脊肌、腰大肌和腰方肌构成“三叶草征”。腹外斜肌毗邻背阔肌。腹内斜肌与腹横肌腱膜一起，形成腰方肌后方的胸腰筋膜。胸腰筋膜(TLF)包裹着腰方肌，呈高亮回声。

①为外侧入路（Q1）:腰方肌外侧筋膜平面

②为后侧入路（Q2）:腰方肌与竖脊肌间的筋膜平面

③为前侧入路（Q3）:腰方肌与腰大肌间的筋膜平面

图1.腰方肌阻滞超声解剖图。QLM：腰方肌；PM：腰大肌；ESM：竖脊肌；TP：横突；VB：椎体；P：腹腔；EOM：腹外斜肌；IOM：腹内斜肌；TAM：腹横肌；LD：背阔肌。白色直线为注射针，浅蓝色图像为注射区域。（图源：3Dbody）

（三）操作要点

• 患者取侧卧位，在L3-4水平，将凸阵探头沿腋中线横置于肋缘与髂嵴之间。

• 确定位置，向后方移动探头，获取典型的“三叶草”超声结构。

• 采用平面内技术进针，不同入路的注射位置如下：

（1）腰方肌外侧入路

探头外侧进针，将局麻药注射在腰方肌与腹横筋膜交界处的腰方肌外侧边界（图1.①）。

（2）腰方肌后侧入路

探头外侧进针，将局麻药注射在腰方肌外侧缘后方，即腰方肌与竖脊肌之间的位置（图1.②）。

（3）腰方肌前侧入路

背侧进针，神经阻滞针可向后穿过竖脊肌或向前穿过背阔肌，然后通过肌肉在腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面注射局麻药（图1.③）。

【操作技巧】

• 横突是操作者寻找腰方肌的定位标志。

• 若腰方肌较小，难以显示，则可将同侧髋关节外展并屈曲同侧大腿以收缩腰方肌使其增厚，更好的显影。

参考资料

《外周神经阻滞与超声介入解剖》（第3版）

《米勒麻醉学 》第六版