看病住院费用将推行“医保包干”

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近日，广东省医疗保障局和广东省卫生健康委员会联合发文，全面开展紧密型县域医共体医保支付改革。

根据《广东省医疗保障局　广东省卫生健康委员会关于全面开展紧密型县域医共体医保支付改革的通知》(下称《通知》)要求，通过医保支付改革，发挥医保基金的引导作用，助推提升基层医疗服务能力，规范医疗服务行为，提升群众就医的便利性、可及性，促进“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，让参保人就近就地享受优质医疗卫生服务，更好解决参保人看病难、看病贵问题。坚持市级统筹，坚持“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，优化改革措施，对医共体实施总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，全省全面开展医共体医保支付改革。

根据《通知》，达到国家和省紧密型评判标准的医共体，医共体总医院可向地级市医保部门申请，实施“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式。

总额如何算出来?

　　首年参照前三年数据设置年度总额

医共体医保支付改革中，钱是关键。医共体每年以总额预付的形式拿到医保经费，这里的总额如何算出来?

根据《通知》，启动改革当年，以此前三年度统筹基金支付医共体内参保人的医疗总费用平均数为基数，综合考虑年度增长等因素，合理确定医共体年度付费总额。实施改革期间，则以上一年度付费总额为基数，年度增长率不得高于统筹区医保统筹基金年度支出增长率。在付费总额内设立3%的年度保证金和2%的风险调节金。

《通知》明确付费总额支出范围。年度付费总额支付范围包括医共体所承担医疗服务的参保人，当年在医共体内、外医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用。

根据《通知》，医保部门按照“总额付费、按月预拨、年终清算”的方式，将医保基金统一拨付给医共体总医院财务账户，医共体总医院再按规定划拨给成员单位。月度拨付时，按月将一定比例的总额付费金额预拨付给医共体总医院，年终清算时，根据医疗服务年度绩效评价情况，结算总额付费金额和年度保证金，具体规则由各市医保部门和卫生健康部门共同制定。参保人在医共体外医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，由医保部门与参保人就诊医疗机构直接结算，并在医共体年终清算时扣减相应医疗费用。　　

合理超支如何分担?

　　风险调节金资金池先分担，超出部分医保基金分担

根据《通知》，强化激励约束机制。建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，建立医共体医保基金风险调节金资金池机制，风险调节金累计提取资金达到可支付月数3个月额度时，不再继续提取。

因突发公共卫生事件医疗救治等产生的合理超支费用，先由风险调节金资金池给予分担，超出风险调节金部分再结合实际由统筹区医保基金分担。具体结余留用和合理超支分担规则由各市医保部门和卫生健康部门制定。　　

如何完善双向转诊机制?

　　医共体内转诊视为同一次住院，只付一次起付标准费用

医共体医保支付改革，最终是要提升基层医疗服务水平，提升人民群众的获得感、幸福感。

《通知》要求深化医保支付改革。为推动医共体加强精细化管理，提高医保基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担，在医保总额付费的基础上，医共体内仍按统筹区规定开展按病组和病种分值付费、按床日付费等多元复合的付费方式。

《通知》要求强化医保协议管理。医保部门统一与医共体总医院签订医保定点协议，明确双方权利、责任和义务。强化协议管理，将医共体医疗服务规范和质量、监管与绩效评价纳入协议管理内容。

值得注意的是，《通知》要求医共体要建立和完善双向转诊机制，制订规范的出院标准和异地转诊的标准。参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用。

为防止出现医共体总医院“虹吸”、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、医院片面追求增加收入、推诿或拒收病人等现象，各市医保部门要会同卫生健康部门建立负面清单，同时加强医共体运行监测、强化绩效评价。

样本

　　阳西医共体实现“从亏损到结余”

为何要实行医共体医保支付改革?我们可以从阳江市阳西县找到答案。

阳西属于广东经济后发达地区，过去的基层医疗卫生服务水平不高，患者和医疗人才长期外流。

2017年，阳西入选广东省医共体建设改革15个试点县之一，同年11月启动医共体改革，将3家县级医院(县人民医院、县中医医院、妇女儿童医院)、8家乡镇卫生院和138个村卫生站“打包”，成立阳西医共体(即阳西总医院)。

阳西县每年把约98%医保基金收入交给医共体，参保人在县域内看门诊、住院、做手术，乃至离开县域治病，医保报销部分都从这里支付。一年到头如有结余，医共体可以自行留用，并抽取一部分作为绩效奖金。

为了医保结余更多，阳西医共体希望减少疾病总量和医疗支出，也就是希望群众少生病、不生大病，这驱使医共体做好县域居民的疾病筛查和健康管理、健康科普。同时，医共体还会主动规范医疗服务行为、减少资源浪费，以降低运营成本。

实施改革2年多后，阳西医保基金开始“扭亏为盈”，从2018年全年赤字4100万元，到2022年全年结余2500万元，2023年全年结余3647万元。

阳西医共体是广东首个开展“医保包干”的县域医共体，其取得的经验将通过本次改革向全省推广。

比如，为减少资源浪费，阳西医共体砍掉重复建设科室，将妇科、儿科、产科集中到县妇儿医院，中医科室集中到县中医医院，县人民医院则不再设这些科室。而要实现这种大刀阔斧的改革，医共体内的医疗机构要有统一的法人，成为利益共同体。

这些改革经验被吸收进政策文件中。《通知》明确，申请启动改革的医共体必须实现“统一医共体组织架构、实现统一法定代表人和统一财务账户”。

采写:南方日报记者 钟哲