奥美拉唑、艾司奥美拉唑使用应该注意哪些问题？3张处方教会你

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消化科处方案例审核，你知道这个处方错哪了吗？

撰文| 师春焕

质子泵抑制剂（PPI）抑酸作用强大而持久，临床广泛用于治疗消化系统酸相关性疾病。临床使用应该注意哪些问题？让我们一起来看一下。

01

PPI的种类及用法

PPI常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等。

PPI的给药方式主要有口服给药（含鼻胃管给药）及静脉给药（静脉注射、静脉滴注）。口服通常在餐前30～60分钟服用。

《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）（2016年）》[1]：昏迷者或不能口服药物的情况下，选择PPI应考虑到其为弱碱性制剂，对酸不稳定。艾司奥美拉唑镁肠溶片及奥美拉唑镁肠溶片能在不含碳酸盐的水中溶解，通过胃管给药。

《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》[2]：奥美拉唑注射剂型存在静脉推注和静脉滴注两种配方，静脉推注配方不宜静脉滴注，静脉滴注配方不宜静脉推注。

《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（2019）》[3]：原研的奥美拉唑和艾司奥美拉唑有MUPS剂型（多单位微囊系统），鼻饲管者可将药品溶于水后经鼻饲管注入。

奥美拉唑、艾司奥美拉唑和泮托拉唑既可静脉注射也可静脉滴注。奥美拉唑冻干制剂存在静脉滴注和静脉推注两种配方，前者为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了乙二胺四乙酸（EDTA）；而供静脉推注用的制剂因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。临床使用中不可互相混用。

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口服剂型的用法及疗程

表1 PPI口服用法用量及疗程[4]

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服药时间

质子泵通常分为活性泵与静息泵两种功能状态，进食初期为活性泵生成量较多的时期，使得大量处于储备状态下的质子泵被激活。PPI口服后，其药物吸收的峰浓度常在20分钟左右时出现，此时体内药量最大且抑制作用最强。因此，餐前半小时可作为合理的用药时间，能够充分发挥抑酸作用。如每天服用2次，另一次应在晚餐前0.5～1h服用。

04

注意与氯吡格雷的相互作用

氯吡格雷药品说明书：由于氯吡格雷部分由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低。奥美拉唑80mg每日一次，与氯吡格雷同服或间隔12小时服用，均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%（负荷剂量）和40%（维持剂量）。这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低39%（负荷剂量）和21%（维持剂量）。

艾司奥美拉唑与氯吡格雷可能会产生类似相互作用。因此不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或艾司奥美拉唑联合使用。

奥美拉唑药品说明书：表述与“氯吡格雷说明书”中大致类似，并建议避免奥美拉唑和氯吡格雷联用。

艾司奥美拉唑药品说明书：健康受试者中的研究结果显示，氯吡格雷（300mg负荷剂量/75mg维持量）和艾司奥美拉唑（40mg口服日剂量）之间会发生药动药效学相互作用，导致氯吡格雷活性代谢产物的暴露量平均下降40%，最终导致血小板聚集的最大抑制作用平均下降14%。

泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑说明书：在健康受试者中，与氯吡格雷同时使用，对氯吡格雷的活性代谢产物或氯吡格雷诱导的血小板抑制无临床影响，当使用允许剂量的上述药物时，也不必调整氯吡格雷剂量。

综上，由于可能导致氯吡格雷抗血小板作用减弱，氯吡格雷不应与奥美拉唑、艾司奥美拉唑联用。正在使用氯吡格雷的患者，如果必须应用PPI，可考虑选用泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。

05

出现夜间“酸突破”，加用H2受体拮抗剂

PPI长期服用可出现夜间“酸突破”现象，而H2RA可减少基础胃酸分泌，并抑制夜间和各种刺激诱发的胃酸分泌，尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌，但对餐后最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年）中指出，难治性胃食管反流病患者可换用另一种PPI，同时短期睡前联用H2受体拮抗剂（H2RA）以提高疗效[5]。

06

下面看3张处方

案例1

患者信息：男，81岁

临床诊断：胃溃疡

处方用药：

雷贝拉唑肠溶片 10mg qd 鼻饲

分析：给药途径不适宜。PPI类药物在酸性环境中不稳定，因此它们被制备成肠溶制剂，以确保药物在到达肠道的碱性环境之前不被胃酸破坏。对于普通的肠溶片或肠溶胶囊，若采用鼻饲给药会破坏肠溶包衣膜或肠溶胶囊壳的结构，导致药物在通过胃管进入胃内时暴露于酸性的胃液环境中。这种情况下，PPI药物会因直接接触胃酸而提前分解，大大降低其抑制胃酸分泌的药效。并非所有PPI制剂都适合鼻饲给药。目前，已知可以通过胃管鼻饲给药的PPI制剂包括原研的奥美拉唑肠溶胶囊和艾司奥美拉唑肠溶片。这两种药物采用了独特的MUPS剂型（多单位微囊系统），可以提高药物的抗酸性与稳定性，从而适用于鼻饲给药。建议将雷贝拉唑更换为奥美拉唑肠溶胶囊或艾司奥美拉唑肠溶片，并采用正确的鼻饲给药方法。

案例2

患者信息：女，56岁

临床诊断：冠心病，胃溃疡

处方用药：

阿司匹林肠溶片 100mg tid po

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd po

奥美拉唑肠溶胶囊 20mg qd po

分析：药物间存在相互作用。奥美拉唑可降低氯吡格雷有效性，奥美拉唑是肝药酶CYP2C19抑制剂，而氯吡格雷经肝药酶CYP2C19代谢为活性代谢物。合用时可能会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，降低氯吡格雷的抗血小板作用，从而增加心血管不良事件的发生风险。建议：如氯吡格雷不能换药，可将奥美拉唑停用，换为其他与氯吡格雷相互作用小的同类药物，如泮托拉唑或雷贝拉唑等。

案例3

患者信息：男，81岁

临床诊断：难治性胃食管反流病

处方用药：

雷贝拉唑肠溶片 10mg qd po

艾司奥美拉唑 20mg qn po

你认为这张处方合理吗？如果不合理，错在哪里？应该怎么调整？

答案

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分析：

联合用药不适宜。雷贝拉唑和艾司奥美拉唑的作用机制相同，都是抑制胃酸分泌，因此联合使用会导致药物作用重复，增加不必要的药物负担。

增加副作用风险。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年）中指出，难治性GERD者可换用另一种PPI，同时短期睡前联用H2受体拮抗剂（H2RA）以提高疗效。若存在夜间酸突破症状，推荐在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂（如法莫替丁、雷尼替丁），而不是再使用另一种PPI。

参考文献：

[1]湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学,2016,14(7):673-676

[2]质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778

[3]预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日）

[4]国家卫生健康委合理用药专家委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版).

[5]质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020

责任编辑：叶子

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