精彩逸例｜从岌岌可危到PR，CheckMate9DW模式一线治疗晚期HCC真实世界案例分享

*仅供医学专业人士阅读参考

O+Y快速起效，强效缩瘤！

在我国，大多数肝细胞癌（HCC）患者确诊时已为中晚期，半数以上晚期患者合并门静脉癌栓，面临着临床疗效欠佳、预后差等问题。近年来，随着靶向、免疫治疗在HCC领域的深入探索和应用，为晚期HCC患者带来了更好的生存获益。今年3月，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（O+Y）方案获得国家药品监督管理局（NMPA）批准新增适应症，适用于不可切除或晚期HCC成人患者的一线治疗。这是我国首个在肝癌领域获批的双免疗法，标志着中国肝癌治疗正式迈入双免治疗新时代，推动了我国系统性治疗的蓬勃发展。

北京清华长庚医院杨明教授分享了一例O+Y方案在晚期HCC一线治疗应用的经典病例，通过对于这一案例诊疗过程的回顾，深入探讨双免治疗策略在临床实际中的疗效和应用前景，期待为HCC患者个体化双免治疗提供可复制的实践范式与决策依据。

病例介绍

■基本情况

基本信息：患者男，63岁。

主诉：患者因“腹痛2周，发现肝占位1周”于2025年4月8日到我院就诊。

现病史：患者2周前无明显诱因出现腹部隐痛，部位不固定，持续数分钟可自行缓解，无恶心、呕吐、发热，无停止排气排便。外院查肝功异常、AFP＞60500ng/mL、PIVKA-Ⅱ＞12000ng/mL；影像提示肝右叶恶性占位，病变累及门静脉主干及分支、肝中/右静脉、下腔静脉广泛癌栓，伴梗阻性黄疸。综合考虑诊断为“肝细胞癌”，予保肝减黄、止泻抗感染等治疗。患者为进一步诊治，来我院就诊。

既往史：慢性乙型肝炎病史16年。高血压10余年，最高血压155/95mmHg，既往长期口服厄贝沙坦75mg qd。3年前因“车祸”致肋骨骨折、主动脉溃疡，外院治疗予主动脉植入支架1枚，术后长期口服阿司匹林，1年前发现右小腿肌间静脉血栓，部分再通，停用阿司匹林，口服艾多沙班抗凝治疗，数月前自行改为阿司匹林治疗，2025年4月1日停用阿司匹林。1年前发现慢性萎缩性胃炎、结肠息肉（已切除）。

过敏史：青霉素皮试过敏。

■实验室检查

• 血常规：白细胞 7.98×109/L，血红蛋白 172.0g/L，血小板 150×109/L。

• 肝功能：ALT 35.9 IU/ml，AST 75.1 IU/ml，TBil 54.9 umol/L，DBil 43.7 umol/L，ALB 42.3g/L。

• 凝血功能正常。

• 肿瘤标志物：AFP 66713.77 ng/mL，PIVKA-Ⅱ > 30000.00 mAU/ml。

• 乙肝五项：HBsAg阴性，HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性；HBV DNA进口试剂：阴性。

• 丙肝抗体阴性。

■影像学检查

• 全腹部增强CT（2025年4月10日）：肝脏形态不规整，其内见多发大小不等低密度结节、肿块影，部分相互融合，边界不清，范围测量受限，增强扫描呈快进快出样强化；肝中及肝右静脉显示不清，门静脉轮廓显示不清，门静脉主干及左右分支、肠系膜上静脉、下腔静脉内密度不均，于肝胰间隙见软组织密度肿块形成，较大截面约72mm×36mm，增强扫描呈不均匀强化，该病变与邻近胆管分界不清。

• 胸部CT：双肺肺气肿、肺大疱。

图1 全腹增强CT（2025年4月10日）

■临床诊断

1.肝细胞癌（ECOG PS 评分：2分，BCLC分期：C期，CNLC分期：ⅢA期），肝内多发转移，门静脉主干及左右分支、肠系膜上静脉、下腔静脉癌栓，肝中静脉、肝右静脉癌栓，

梗阻性黄疸。

2. 肝硬化（Child-Pugh分级：B级）。

■MDT讨论

• 放射科：肝细胞癌伴广泛癌栓形成及多发肝内转移。

• 肝胆外科：不适合手术。

• 放射治疗科：患者病变范围广泛，建议以系统治疗为主，癌栓可考虑放疗。

• 肝胆介入科：可局部（肝动脉灌注FOLFOX方案）联合系统治疗。

• 肝胆肿瘤科：患者系统治疗方案优选双免方案，待患者状态好转联合局部治疗。

■治疗方案

第1周期：2025年4月10日开始行纳武利尤单抗1mg/kg d1+ 伊匹木单抗3mg/kg d1，q21d。第一次治疗后（2025年4月13日），患者出现黑便，无呕血，血红蛋白最低90g/L，胃镜提示食道静脉曲张破裂出血，行内镜下套扎治疗，胃底静脉曲张不明显，未处理，并予对症输血、降低门静脉压力等治疗后好转。

第2周期：2025年5月1日给予第二次纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗。

■2周期后疗效评估

• 2025年5月22日AFP：由66713.77ng/mL降至561.58ng/ml，PIVKA-II由>30000.00 mAU/ml降至43.66U/ml。

• 2025年5月22日腹部增强CT：肝内见多发结节、肿块，大者大小约45mm×41mm，较前缩小，增强扫描强化较前减低；肝中静脉显影较前清晰，肝右静脉近心端局部显示不清；门静脉增宽，门静脉主干及左右分支、肠系膜上静脉、下腔静脉内密度不均，内见强化瘤栓，该病变与邻近胆管分界不清。

• 疗效评估为疾病部分缓解（PR）。

图2 全腹增强CT（左为2025年4月10日，右为2025年5月22日）

■治疗方案

第3周期：2025年5月28日给予第三次纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗。

第4周期：2025年6月18日给予第四次纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗。

■4周期后疗效评估

• 2025年7月3日AFP：继续下降至5.22ng/ml，PIVKA-II：继续下降至16.18U/ml。

图3 AFP指标变化示意图

• 2025年7月3日腹部增强CT：肝内见多发结节、肿块，大者大小约41mm×33mm，较前缩小，增强扫描呈低强化；肝中静脉显影清晰，肝右静脉近心端局部显示欠清；门静脉增宽，门静脉主干及左右分支、肠系膜上静脉内密度不均，内见强化瘤栓，该病变与邻近胆管分界不清；原下腔静脉内瘤栓本次未见。

• 疗效评估为PR。

图4 全腹增强CT（左为2025年4月10日，中为2025年5月22日，右为2025年7月3日）

病例总结

这例患者初诊即为晚期HCC（BCLC C期/CNLC ⅢA期），伴门静脉主干及多支脉管广泛癌栓、肝内多发转移，ECOG PS 2分，Child-Pugh B级。2025年4月10日启动一线纳武利尤单抗+伊匹木单抗的双免方案。第一次治疗后，患者出现食道静脉曲张破裂出血，经内镜套扎及对症处理后患者情况缓解，继续抗肿瘤治疗。2周期后患者肿瘤标志物显著下降，影像学结果显示肿块明显缩小，肝中静脉显影较前清晰，评估为PR；4周期后复查肿瘤进一步缩小，肝中静脉显影清晰，原下腔静脉内瘤栓消失，AFP自66713 ng/mL降至5.22 ng/mL，PIVKA-II自>30000 mAU/mL降至16.18 U/mL，评估为PR。

专家点评

由于肝脏的解剖学特点和肝癌的生物学特性，肝癌合并门静脉癌栓的概率较高，合并门静脉癌栓（PVTT）患者为巴塞罗那（BCLC）分期C期。且HCC患者一旦合并有PVTT，病情通常进展非常迅速，严重的并发症有门静脉高压症及肝硬化失代偿期，门静脉高压症常为首发症状，主要临床表现有黄疸、腹水、食管胃底静脉曲张、呕血、便血等，临床治疗十分棘手。PVTT的程度与患者生存率密切相关，尤其是当门静脉癌栓累及门静脉主干或扩展至原发灶对侧（或两侧）叶的门脉分支，如Vp4，患者的中位总生存期（OS）显著缩短，往往不足3个月[1]。目前，HCC合并PVTT在国内外均缺乏高级别的临床研究证据，各种治疗方法的临床疗效预后均不理想。

这例患者存在HBV感染，肿瘤分期晚、负荷重，伴有广泛门静脉、肝静脉系统癌栓，癌栓累及门静脉主干及左右分支（Vp4），预后不良。如果选用靶免疗法，大分子抗血管生成药物可能会增加出血风险。在《CSCO原发性肝癌诊疗指南（2024）》[2]中，推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（O+Y）是肝功能Child-PughA级或较好的B级晚期HCC一线诊疗选择（Ⅰ级推荐，ⅠA类证据）。在其关键性Ⅲ期CheckMate 9DW研究[3]中，O+Y治疗组的中位治疗反应时间（TTR）为2.2个月，实现快速响应，客观缓解率（ORR）高达36%，肿瘤深度缓解，且安全性佳，出血风险小。

经MDT讨论后，选择O+Y双免系统性方案治疗。治疗2周期后疗效评估达到PR，肿瘤标志物显著下降；4周期后，肿瘤标志物降至正常，下腔静脉内瘤栓消失，证实了O+Y具备快速起效和深度缩瘤的显著优势。CheckMate9DW研究优异的疗效数据在这例病例中得到了强有力的印证，快速且强效的缩瘤为患者迅速减轻肿瘤负荷、改善临床症状以及良好的生存获益奠定了基础，也给患者和医生带来了强烈的治疗信心。在O+Y第一个周期治疗后，患者出现了食管静脉出血，考虑与患者HCC合并PVTT导致的门静脉高压症有关。经内镜套扎及对症处理后好转，继续O+Y双免疫治疗，进一步证实了O+Y具有良好的安全性和可耐受性。

目前，患者仍在接受O+Y治疗和随访。我们关注到，在CheckMate 9DW研究中，O+Y组的中位持续缓解时间（DoR）达30.4个月，是仑伐替尼/索拉非尼组的近3倍（12.9个月），这意味着一旦患者对双免疫治疗产生响应，获益持久，体现了免疫治疗的长拖尾效应。值得注意的是，O+Y组的中位OS达到23.7个月，3年OS率近40%，刷新了目前HCC一线系统性治疗的OS率。基于O+Y良好的生存获益数据，期待在后续的随访中，这位患者能够从O+Y的双免方案中持久获益，斩获更长生存。随着O+Y在国内获批上市，为晚期HCC患者带来全新的且可及的一线治疗选择。我们希望这一疗法能够在临床实际应用中惠及更多晚期HCC患者，为他们带来持久且深远的获益。

病例点评专家

王晓东 教授

• 北京大学肿瘤医院影像教研室主任，介入治疗科副主任，主任医师、教授、博士研究生导师
  

• 2010-2011美国纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心fellowship
  

• 承担国家自然科学基金面上课题3项、北自然、首特等课题多项
  

• 承担北京市医管中心重点学科-肝胆肿瘤微创介入学专业建设
  

• 中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会常务委员
  

• 北京医师协会介入放射学专科医师分会副会长兼总干事
  

• 中国医药教育协会医疗器械管理专委会副主任委员
  

• 中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专委会委员
  

• 中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会化疗与免疫治疗分委会副主任委员
  

• 国家微创治疗产业技术创新战略联盟专家委员会常委委员等

病例提供专家

杨明 教授

• 北京清华长庚医院
  

• 医学博士，主任医师，副教授
  

• 中华医学会肝病学分会肝癌学组秘书
  

• 北京医学会肝病学分会青年委员
  

• 北京抗癌协会理事
  

• 主要研究方向为肝胆胰肿瘤、病毒性肝炎、脂肪肝
  

• 参与十四五国家重点研发计划研究及十一五、十二五、十三五重大科技专项
  

• 获美国国立卫生研究院Fogarty Global Health Fellowships资助

参考文献：

[1]Soin A, Lesurtel M, Bhangui P, Cocchi L, Bouattour M, Clavien PA. Are patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumour thrombosis candidates for liver transplantation? J Hepatol. 2023;78:1124–1129.

[2]《CSCO原发性肝癌诊疗指南（2024）》

[3]Yau T, Galle PR, Decaens T, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus lenvatinib or sorafenib as first-line treatment for unresectable hepatocellular carcinoma (CheckMate 9DW): an open-label, randomised, phase 3 trial [J]. Lancet, 2025 May 7: S0140-6736(25)00403-9.

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