【健康科普讲堂】王昊:ICU里俯卧位通气如何拯救重症呼吸

健康大河南讯：(文│ 南阳医学高等专科学校第一附属医院 综合ICU 主治医师 王昊 )在重症监护室里，许多患者因呼吸衰竭需要依赖呼吸机维持生命。然而，传统仰卧位机械通气常面临一个难题：部分患者即便呼吸机参数调至最高，血氧饱和度仍持续走低，仿佛肺泡被“无形的手”紧紧攥住。此时，医生会下达一条特殊指令：“准备俯卧位通气！”。这场看似简单的“翻身”，实则是重症医学领域的一场精密“战役”，背后藏着拯救生命的科学密码。

一、为何要“趴着”救命？从ARDS的病理困境说起

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ICU的“头号杀手”，其核心病理特征是肺泡塌陷与肺水肿。正常人的肺泡像充满气的气球，而ARDS患者的肺泡却像被压扁的气球层层叠在一起，尤其背部肺组织在重力作用下更容易塌陷。仰卧位时，患者背部肺组织被心脏、纵隔等脏器压迫，导致“腹侧肺泡过度膨胀，背侧肺泡完全关闭”的极端矛盾：

通气/血流比例失调：背侧肺区血流多但通气少，腹侧肺区通气多但血流少，氧气无法有效交换。

呼吸机相关性肺损伤：为维持氧合，医生不得不提高呼吸机压力，反而导致正常肺泡过度膨胀破裂。

痰液淤积：仰卧位时，气道分泌物易滞留于下肺叶，增加感染风险。

俯卧位通气的出现，正是为了打破这一恶性循环。通过将患者翻转至俯卧位，背部肺组织从“被压迫者”变为“受支撑者”，肺泡在重力作用下重新舒展，通气/血流比例恢复平衡。

二、俯卧位通气的四大“救命机制”

（一）肺泡复张术：让“塌陷的肺泡”重新呼吸

俯卧位时，背部肺组织因重力作用被“拉开”，原本塌陷的肺泡重新扩张，通气面积增加。研究显示，俯卧位通气可使中重度ARDS患者的氧合指数平均升高35 mmHg，相当于为肺泡装上“弹簧支架”。

（二）血流再分配：心脏从“压力源”变“助力器”

仰卧位时，心脏、纵隔等脏器压迫下肺叶，导致肺血管阻力升高；俯卧位后，压迫解除，肺血管阻力下降，右心后负荷减轻，同时腹腔压力升高使体循环充盈压增加，右心前负荷提升，形成“双赢”的血流动力学改善。

（三）分泌物“重力引流”：肺部清洁系统重启

俯卧位时，支气管树在重力作用下形成“坡道”，痰液更易从下肺叶流向中央气道，经吸痰管排出。临床数据显示，俯卧位通气可使肺部感染发生率降低20%-30%。

（四）呼吸肌“减负计划”：避免二次损伤

仰卧位时，膈肌因腹腔脏器压迫而扁平化，呼吸效率降低；俯卧位后，膈肌恢复穹顶状，收缩力增强，呼吸肌做功减少，降低呼吸机相关性膈肌损伤风险。

三、ICU里的“翻身仗”：一场精密团队协作

俯卧位通气并非简单“翻个身”，而是一场涉及多学科的协作。以一次典型操作流程为例：

（一）战前准备：5人小组严阵以待

指挥官（医生/呼吸治疗师）：站于患者头侧，全程保护气管插管与中心静脉导管。

侧翼突击队（2名护士）：分别负责肩部、腰部、臀部及下肢固定，避免翻身时导管移位。

后勤保障员（1名护士）：准备减压垫、翻身枕，确保患者面部、胸部、骨盆、膝部等部位免受压迫。

（二）战术执行：分三步完成“乾坤大挪移”

第一步：侧卧过渡：将患者平移至床一侧，向对侧翻转至侧卧位，保护腹部免受压迫。

第二步：俯卧位固定：将臀部、肩部后移，使患者呈“游泳者姿势”，腹部悬空，双臂向上伸直置于头两侧。

第三步：生命线守护：重新连接呼吸机管道、心电监护电极片，确保各管路通畅无打折。

（三）持久战策略：每天12-16小时的“趴着马拉松”

时间管理：单次俯卧位需持续12小时以上，通常分2-3个周期完成，中间穿插短暂仰卧位休息。

皮肤保卫战：每2小时调整面部支撑点，使用硅胶垫、水凝胶敷料预防压疮；鼻肠管置管避免胃内容物反流误吸。

并发症预警：密切监测血压波动、颜面水肿、球结膜充血等，一旦出现立即暂停操作。

四、哪些患者适合“趴着”治疗？四大适应证与禁忌证

（一）适应证（满足任一条件即可考虑）：

中重度ARDS：氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤150 mmHg，且呼气末正压（PEEP）≥5 cmH₂O。

新冠肺炎重症患者：俯卧位通气可使气管插管率降低40%。

顽固性低氧血症：仰卧位机械通气下，吸入氧浓度（FiO₂）≥60%仍无法维持SpO₂＞90%。

肺水肿合并呼吸衰竭：如心源性肺水肿、急性肾损伤等。

（二）禁忌证（存在以下情况需谨慎）：

脊柱损伤或骨折：俯卧位可能加重脊髓压迫或骨折移位。

血流动力学不稳定：如休克、严重心律失常。

颅内高压或脑水肿：俯卧位可能增加颅内压。

腹部开放伤口或腹腔高压：俯卧位可能压迫伤口或加重腹腔压力。

五、从ICU到家庭：清醒俯卧位通气的居家应用

随着俯卧位通气技术普及，轻症患者或出院康复期患者也可尝试清醒俯卧位通气：

（一）操作方法：在清醒状态下，每天分时段俯卧2-4小时，可使用枕头支撑胸部、腹部，避免直接压迫。

（二）适用人群：

新冠肺炎轻症患者，居家隔离期间改善低氧血症。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，缓解呼吸困难。

长期卧床导致的坠积性肺炎患者，促进痰液排出。

（三）注意事项：

避免饱餐后立即俯卧，防止胃内容物反流。

首次尝试时间不宜过长，逐步延长至2小时以上。

监测心率、血氧饱和度，出现胸闷、头晕立即停止。

六、俯卧位通气的未来：从“救命术”到“康复术”

随着重症医学发展，俯卧位通气正从单纯的“抢救措施”向“早期干预手段”转变。研究显示，在ARDS早期（发病24小时内）启动俯卧位通气，可使死亡率降低16%。未来，俯卧位通气可能与ECMO（体外膜肺氧合）、机器人辅助翻身等技术结合，形成更高效的呼吸支持体系。

ICU里的每一次俯卧位通气，都是医护人员与死神的“拔河比赛”。它没有高精尖的仪器，没有昂贵的药物，却凭借一个简单的体位改变，让无数濒临崩溃的肺泡重新焕发生机。