自闭症流行率狂飙的当下，应该摒弃“谱系”说法，改用“亚型”区分吗？

来源：小丫丫自闭症

01

自闭症“谱系化”的

历史意义

自闭症是一种广泛性的发育障碍，表现为社交交流障碍和重复刻板的行为和思维方式。

自闭症80年来的历史一直血泪斑斑。

开始于1900年代的社会达尔文主义思潮在西方社会造成了包括自闭症的残障个体被隔离、被残害。

到1950年代开始，自闭症社区又陷入了“冰箱妈妈”假设的悲剧，指责父母尤其是妈妈的冷漠造成了孩子的自闭症。许多孩子被强制从父母身边带走，最后不知所终。时至今日，自闭症群体依然在社会的不理解、不接纳中苟延残喘。

在这样的背景下，对自闭症和自闭症群体都需要一个不同的、新的认识。

1999年，澳大利亚社会学者Julia Singer首次提出，自闭症是神经多样性的一种存在，是神经发育上的一种偏差，一种自然的存在，并不是单纯的障碍或者疾病。

神经多样性的提出，让自闭症有了谱系化的特征：每个自闭症个体都位于7彩光谱的某个地方。

2013年，美国精神病学会（APA）在《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，将DSM-IV中的自闭症、阿斯伯格综合征和非特异性的广泛性发育障碍（PDD-NOS）等统一为自闭症谱系障碍的单一诊断，从而进一步将自闭症谱系化。

神经多样性概念下的自闭症谱系化，让自闭症群体有了一个合力，有利于自闭症的倡导和权利争取，防止自闭症群体被污名化，边缘化甚至妖魔化。

02

自闭症反谱系化——

自闭症亚型区分的努力

目前，自闭症的诊断还没有医学方法，主要基于临床的行为观察。而每个人在不同的环境和时间，都多多少少会表现出某些自闭症或者类似自闭症的特质，由此，自闭症的诊断就有一定的主观和随意性，从而形成扩大化的趋势。自闭症流行率从1980年代到现在，增加了近30倍。以DSM-IV的主编，Allen Frances博士为代表的学者认为，诊断的扩大化是如今自闭症流行率不断上升的原因。

扩大化的结果，就有人将爱因斯坦、牛顿、乔布斯和比尔•盖茨等诊断有自闭症。在自闭症谱系障碍的大框架下，这些天才人物就和一个30岁生活还不能自理的个体都有同样的诊断——但是，无论如何，二者在诊断、评估、教育和科研上，都无法混为一谈。

最终的结果是，可能谁也得不到自己需要的合适的支持和帮助，在科研上也会是一地鸡毛。

因而，虽然谱系化更有助于人们认识到这个群体的存在，但是，对自闭症进行亚型的划分还是非常有必要的。

其实，DSM-5本身，也试图根据个体需要的支持程度，分成1， 2， 3三个级别。但是，这个分类非常模糊性，具有很大的不确定性，其实用和科研价值都没有得到广泛地认可。

自闭症亚型区分的第一个努力，是根据自闭症的行为表现进行区分。

然而，自闭症的个体千差万别，就像著名的自闭症人士Steven Shore说的，如果你人士一个自闭症个体，那么你就只认识了那一个自闭症个体——当然，不能将每个人都列为一个单独的亚型。

比较成功的尝试是Catherine Lord领导的2021年《柳叶刀》自闭症委员会提出的重度自闭症的概念，该概念在2025年的国际自闭症联合会的年会（INSAR）上进一步完善，专门指那些没有语言、需要24小时看顾，IQ值不高于50 的自闭症个体，被称为自闭症反谱系化的一个里程碑——这是一个很好的尝试，目前Catherine Lord等人正在试图推动将其作为未来DSM中的一个诊断。当然，这仅仅是将一部分自闭症个体拿出来，形成一个亚型，而不是对整个自闭症群体进行区分。

自闭症亚型区分的第二个努力是根据个体携带的基因变异进行划分。通过大规模的基因测序技术，人们发现了许多所谓单一基因变异造成的自闭症，这类被认为有确定基因基础的自闭症也成为症候型自闭症，其中包括雷特综合征(MECP2基因)，脆性染色体综合征（FMR1基因）等等。

当前有大概5-20%的自闭症个体能用症候型自闭症进行解释（虽然并不是总是正确），而其他80%以上的个体被认为是许许多多的基因变异共同作用的结果——也就是许许多多相关基因，都有一定的加权贡献，这就是就是所谓多基因贡献值（PGS）。PGS和自闭症之间更多的还是相关性，并不是因果关系。

当然，单纯根据行为特质或者基因变异进行亚型区分不是最终目的。

更有意义的事，根据相同行为特质去寻找其背后的基因变异，或者根据相同的基因变异去寻找类似的行为特征——也就是将表型和基因信息联系起来。就像雷特综合征一样，最早1954年由奥地利学者Andreas Rett根据临床观察进行了定义，1999年，美国贝勒医学院Huda Zoghbi 教授的团队，最终发现 Rett 综合征是由 X 染色体上的 MECP2 基因突变引起的。这需要长期的积累和一些运气成分。

03

自闭症亚型区分的

突破性进展

大数据库的建立和现代人工智能的发展，加快了将行为特质与基因信息联系起来的可能。

SPARK数据库是西蒙斯基金会自闭症系列研究项目的一个，该数据库收集自闭症个体的行为（表型）和基因信息，试图揭示自闭症形成的原因，从而发现针对个体的更好的干预、教育、服务和支持。目前已经收集了大约15万自闭症个体和20万自闭症个体家庭的信息。

利用SPARK数据库，2025年7月9日，普林斯顿大学和西蒙斯基金会的研究者，在《自然 遗传学》杂志正式发表文章，将自闭症划分为4个亚型。

和之前总是试图从行为特征或者基因信息进行亚型区分不一样的是，研究者以自闭症个体为中心（person-centered）进行亚型区分。

他们综合了5392名4-18岁儿童和他们的没有自闭症的同胞手足所具的239种行为特质——这些特质包括社交交流障碍、重复刻板行为、注意力缺陷、破坏性行为、焦虑/情绪障碍、发育迟缓和自伤行为等7个类别。然后，利用GFMM（有限混合模型）进行分析，将这5000多名自闭症个体直接分成4个亚型——在模型训练阶段，作者运行了2-10个类别模型，最后发现分为4个亚型最合理。

在此基础上，作者研究了4个亚型的基因信息，分析各个亚型的多基因风险值（PGS）以及新生变异、罕见变异和遗传变异等信息，从而将4个亚型的特质和基因信息联系起来。

第一组亚型人数最多，共1976名，占比约 37%。他们在自闭症的核心障碍（社交交流障碍、重复刻板行为）上最为严重，同时破坏性行为、注意力缺陷和焦虑行为也比较严重。但是，他们一般没有明显的发育迟缓，和没有自闭症的儿童一样，在相似的时间点达到相同的发育里程碑。这个亚型称为“社交/行为障碍亚型（Social/behavioral)“。

第二组亚型有1002名儿童，占比19%，称为自闭症与发育迟缓混合亚型（Mixed ASD with Developmental Delay）。与第一组相反，这个亚型的儿童在重复刻板行为、社交交流障碍和自伤行为方面表现并不明显，但是和其他亚型的儿童或者他们的同胞手足相比，有严重的发育障碍，因而他们存在语言、认知、智力、运动等各方面发育障碍，也更容易在早期的时候就诊断出来。但是，这个亚型的儿童一般不会有包括注意力缺陷、焦虑和抑郁等方面的担心。

第三组亚型有1860名儿童，占比34%。这个亚型特质和“社交/行为障碍亚型”儿童相似，即在社交交流和重复刻板行为上存在障碍，只是没有那么严重，同时，也没有发育迟缓，称为“中度障碍亚型（Moderate Challenges）”。但是和没有自闭症的同胞手足相比，这个亚型的个体在社交与行为方面依然存在很大的困难，因而，他们依然符合自闭症的诊断。

第四组亚型有554名儿童，占比最小，为10%。这个亚型的儿童在各方面都有明显的障碍，称为广泛性障碍亚型（Broadly Affected）。这一亚型儿童的社交交流障碍、重复刻板行为，注意力缺陷、情绪障碍、焦虑、抑郁等的严重程度和“社交/行为障碍亚型“儿童类似，或者更严重。同时还有发育障碍，因而他们有严重的认知障碍、语言能力不足，也更容易被早期诊断。

在基因信息的研究上，4个亚型的自闭症多基因贡献值（PGS）相互之间并没有明显的差别。这个可能也不奇怪：尽管自闭症的谱系化，扩大了其诊断范畴，但是核心障碍是一样的，依然是社交交流和重复刻板的行为和思维方式。

但是，4个亚型在其他共同障碍的多基因贡献值（PGS）上有明显的差异。第一亚型和第四亚型的注意力缺陷（ADHD）的PSG明显高于其他两个亚型。其中，第4 亚型的抑郁症和智力障碍（IQ）的PSG也非常远远高于其他亚型。

除了根据PGS区分的常见变异，4个亚型在罕见而严重的基因变异（即可能造成编码蛋白质失去功能而产生严重后果的变异）上也有差异。“广泛性障碍亚型”的个体携带更多的新生而不是遗传的罕见严重变异，“自闭症/发育迟缓混合亚型”的个体则携带更多的遗传性的罕见严重变异。

在临床应用上，脆性染色体综合征的个体携带有罕见而严重的基因变异（FMRP），并且伴随有发育迟缓和智力障碍，属于“广泛性障碍亚型”或者“自闭症/发育迟缓混合亚型”。但是，由于他们往往还表现出焦虑、以及冲动、多动和攻击性行为等共同障碍，因而，脆性染色体综合征应该属于“广泛性障碍亚型”。

04

自闭症亚型区分

可能带来的革命性意义

可以预计的是，自闭症亚型的分类可能会有不同的声音，甚至批判的声音。但是，以个体为中心，而不是将行为特质或者基因信息与自闭症个体割裂的研究方法，是很了不起的创新。在此基础上，成功地将自闭症分为4个亚型，并将行为特质和基因信息联系起来，无疑是自闭症近年来研究的一个重要成果，为自闭症的诊断评估、教育、科研和医疗提供了新的思路和新的可能。

研究中成功地将行为特质和基因信息联系起来，在诊断和评估上，临床行为观察和基因测序的结果就可能相互验证，有助于准确的诊断和评估。这样就可以更好地了解孩子，了解他们可能出现的行为方式，预判他们可能有的共同障碍，从而提前做好应对计划。

比如，“社交/行为障碍亚型”和“广泛性障碍亚型”的儿童更容易有ADHD和焦虑症等共同障碍，那么孩子在某个生命过程中，可能需要合适的药物进行控制。——当然，要同时进行临床评估和基因 测序，特别是文章中的全基因测序，目前依然非常昂贵。

同时基于行为特质和基因信息的自闭症亚型，对自闭症儿童的教育也非常重要。每个自闭症儿童都是唯一的个体，但是如果在行为特质和基因信息上，他们属于相同的亚型，他们的学习能力和学习方式可能就有类似之处，可以相互借鉴。当前，基于应用行为分析（ABA）的自闭症儿童教育方法被认为是有证据证明有效的方法。

但是，对于不同的孩子，其有效性各不相同。1987年，UCLA教授诺瓦斯在发表了迄今为止，应用行为分析（ABA）的有效性最重要的一篇论文，成功率仅仅是47%，而另一大半儿童并没有取得很好的效果 ——而且这个效果在今天看来，还有夸大的成分。如果能够准确地找到不同亚型儿童的最佳学习方法，那么其有效性可能更高。

文章的结果清楚地表明，虽然都携带有基因变异，大多数的基因变异往往是遗传或者在胚胎发育过程就能发现， 而“社交/行为障碍亚型”的个体却是在婴儿出生后才表现出来。

同样都携带罕见的严重基因变异，“广泛性障碍亚型”的个体往往是新生变异，“自闭症/发育迟缓混合亚型”则更多的来自于遗传。这些差异表明，自闭症的生物学机制非常复杂而各不相同。在自闭症的生物学研究中，将这些复杂而各不相同的个体混放在一起，就可能得不到一致性的结果。将相同亚型的个体放在一起研究才有可能在生物学机制、甚至药物开发和治疗上有些突破。就像2024年上市的小分子药物Daybue，只是针对雷特综合征，而不是整个自闭症谱系。现在时髦的基因治疗，也不可能针对整个谱系。

后记

历史80多年来的研究，无论是教育方法，还是药物干预，大部分都是将所有自闭症个体混在一起研究。受试儿童的行为特质千差万别，学习的方式各不一样，背后的生物学机制各有特点，那么结果重复性很差，甚至自相矛盾，也不足为奇。同时基于行为观察和基因信息的自闭症亚型区分，以及以人为中心的研究方式，是很好的创新，也为未来的研究提供了新的思路。

也许在不久的将来，新的研究会发现，不同亚型的孩子最适合的教育方法，神经科学家和生物学家能够找到每个亚型自闭症背后不同的生物学机制，从而更准确地诊断评估每一个自闭症的个体。

应该说，这仅仅是开始，而且4个亚型看起来有点武断，应该不是最终的结果——这也是这篇文章在同行评议中，审稿人最大的问题。文章从预印版到正式发表也经历了几乎一年的时间。随着更多的数据和AI技术的进一步发展，也许能够建立更多的模型，进行更细致的亚型区分，为自闭症个体提供更有效的教育方法和精准医学诊断、评估，甚至治疗。当然，这需要更大的数据库和更准确的行为和基因信息。

必须指出的是，本文最大的一个不足，模型的建立都是基于欧洲裔的自闭症个体。这个模型在亚裔、非裔和拉丁裔等少数族裔群体是否适用，还需要进一步的研究。

参考文献：（上下滑动可浏览）

Litman, A., Sauerwald, N., Green Snyder, L. et al. Decomposition of phenotypic heterogeneity in autism reveals underlying genetic programs. Nat Genet (2025). https://doi.org/10.1038/s41588-025-02224-z