四川
放射治疗——肿瘤治疗的利器（二十六）
上期我们聊到胆管细胞性肝癌术后肝左叶内多发转移病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们接着聊聊治疗高龄肝门胆管癌患者能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题。
图像引导体部伽玛刀是一种精准放射治疗，正因为精准，所以副作用小，病人耐受性好，而且正是由于体部伽玛刀独特的剂量学优势，在处方剂量线附近的等剂量曲线相互紧贴，剂量从高剂量到低剂量迅速跌落，尽了最大限度保护周围正常组织和器官，使正常组织和器官免受大剂量照射。它不开刀就能达到外科手术切除的效果。
对于高龄患者，由于无法耐受外科手术切除或者不愿意手术切除的患者，只要患者有放射治疗的意愿，且能够配合和保持治疗体位，没有大量胸、腹水者；无严重感染者； 肝功能Child-pugh分级A级；无肝内病灶弥散分布； 患者意识清楚，没有合并严重内科基础疾病，预计能安全实施图像引导体部伽玛刀治疗的患者，图像引导体部伽玛刀可以作为一种治疗选择。
下面来看看实际的例子。
男，82岁。诊断：肝门胆管癌。
2018年7月18日至2018年8月3日针对肝门部肿瘤行图像引导体部伽玛刀治疗。
为了减少肝组织受照射剂量以及患者舒适度考虑，故患者采用仰卧位，用真空负压袋固定患者，增强CT扫描定位获取平扫和3个时相计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统(简称“TPS”)软件的专用电脑上，分别在不同时相的定位CT影像上仔细勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和肝脏以及胃、食管、心脏等危及器官，通过逻辑运算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是评估肿瘤动度），适当外扩ITV形成PTV，靠近食管、胃肠处适当修回。布靶点，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形），（如图1、图2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治疗。
治疗7次后，重新CT增强定位，获取平扫和3个时相计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统软件的专用电脑上，分别在不同时相的定位CT影像上精确勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和肝脏以及双肺、胃、食管、心脏等危及器官，通过逻辑运算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV，适当外扩ITV形成PTV，靠近食管、胃肠处适当修回。布靶点，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治疗。
值得注意的是，包全PTV的实际的等剂量曲线可能是60%等剂量曲线，按照50%等剂量曲线为300cGy，中心最大剂量可以达到600cGy,而60%等剂量曲线的剂量就是600cGy×60%为360cGy。
2020年4月15日复查增强CT，箭头所指示肿瘤消失（图3所示）。2021年7月1日检查CT，肿瘤消失（图4所示），患者精神状态不错。2024年3月13日电话随访，家属回复2024年1月因脑梗死去世。从2018年8月3日图像引导体部伽玛刀治疗结束算起，到2024年1月止，患者生存期5年零7个月。
图1：治疗计划等剂量曲线：不同颜色分别代表40%，45%，50%，55%，60%等剂量曲线
图2：治疗计划等剂量曲线：不同颜色分别代表40%，45%，50%，55%，60%等剂量曲线（等剂量曲线就是不同剂量的射线所照射的范围），在处方剂量线（一般以50%等剂量曲线为处方剂量线）附近的等剂量曲线相互紧贴，说明在处方剂量线附近，从高剂量到低剂量照射的范围，剂量迅速跌落，尽最大限度保护肿瘤周围的正常肝脏等组织和器官，避免了正常组织和器官遭受高剂量射线照射，从而副作用减少。
图3： 2020年4月15日增强CT，箭头所指示肿瘤消失
图4： 2021年7月1日检查CT，肿瘤消失。患者精神状态不错
好了，今天就聊到这里，期待下次再会。
作者：李崇国
作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院
审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员
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