你关注过气管插管气囊吗？

麻醉医生做的最多的一件事就是气管插管，而“打气囊”就是气管插管后必不可少的细节，但是气管导管套囊压力的大小常常被忽略。合适的套囊压力至关重要，气管导管套囊过度充气可能造成纤毛脱落、出血、气管破裂、气管坏死、气管食管瘘、气管狭窄和复发性喉上神经麻痹等，而充气不足又会增加反流误吸以及麻醉气体泄漏和污染环境的风险。

那么气囊打多少，是全凭手感，还是只看充气注射器的刻度呢？

总体来说，气管导管套囊给气管壁施加的压力应大于套囊上的液体产生的静水压和通气过程中产生的压力总和（避免套囊上液体进入肺内）。在手术中套囊依据气管导管的大小，给套囊注射2～4 ml的气体可产生20～30cm H2O不等的压力。

既往研究及相关指南建议将套囊压力值维持在20~30 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。当套囊压力超过34 cmH2O时，气管黏膜血流量开始减少；超过50 cmH2O时，气管黏膜血流完全阻断。

在减少套囊过度充气现象的同时，还要保证气管导管套囊压力不低于20 cmH2O，否则易引起分泌物的微量吸入，增加呼吸机相关性肺炎的发生率。

相对于套囊低压，套囊压力过高造成机体损伤在临床上更为多见，有哪些原因会造成气管导管套囊压力过高呢？

气管插管后气管导管套囊压力大小影响因素

会受到气管导管套囊形状、手术体位、手术方式、患者自身因素以及其他多种因素的影响。

1、气管导管套囊的形状

常见的气管导管套囊形状有球形、圆柱形和锥形。球型套囊与气管壁的接触面积较小，气管黏膜单位面积中承受的压力较大；而圆柱形套囊与气管壁接触面积较大，气管黏膜单位面积承受的压力较小，气管损伤发生概率较低，且密闭性良好，临床较为常用；锥形气管导管套囊的空气密封性较好，但在使用过程中，其套囊压力容易出现过高的情况，并且压力的变化系数明显高于圆柱形套囊。因此，在使用锥形套囊时，需要实时监测压力变化，及时进行调整。

2、手术体位

患者手术体位的变化可直接影响气管导管套囊压力。机械通气时，患者头部在前屈、过伸、左侧屈、右侧屈、左旋或右旋位置时，其套囊压力较起始位置明显增高。此外，患者体位对套囊压力同样会产生影响。患者半卧位30°时，其套囊压力最低；当患者体位由半卧位30°依次改变为半卧位45°、左侧卧位30°、左侧卧位45°、右侧卧位30°、右侧卧位45°或平卧位时，气管导管套囊压力均会发生明显变化，超出20 ~ 30 cmH2O的推荐范围。

3、手术方式

手术方式的不同也会影响套囊压力。Wu等研究表明，在腹腔镜手术中，气腹和手术部位会导致气道压力增加。注气后，腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜结直肠癌切除术患者的气管导管套囊压力分别从(26±3)cmH2O和(27±3)cmH2O增加到(32±6)cmH2O和(33±5)cmH2O，89%的患者套囊压力过度增高。在进行腹腔镜手术时，需实时关注气管导管套囊压力变化，实时调整。

4、患者因素

套囊压力与患者性别、年龄或身高之间不存在相关性，患者BMI与套囊高压相关。患者BMI增加，肺顺应性降低，肺活量、功能残气量或呼吸末肺容积下降，气管导管套囊压力随气道峰压升高而升高，发生套囊高压的风险也可能相应增加。此外，患者有吸烟史或术前合并哮喘、气管炎等疾病均可影响气管导管套囊压水平。吸烟可导致肺阻力增加，而哮喘、气管炎等呼吸系统常见病则可导致气道炎症、高反应性，甚至是气道重塑等组织病理学改变，从而增加气管导管套囊压力异常升高的风险。

5、其他因素

除以上因素之外，患者转运过程中的海拔高度改变亦可影响套囊压力。使用直升机转运的需气管插管的急救患者，海拔升高可导致套囊在高空过度膨胀，引起囊内压升高。

如何测量气管导管套囊的压力

1、最小封闭容量法(MOV)

是用空气给套囊充气以产生密封作用，直到吸气时漏气声消失。操作方式：机控模式通气下，将听诊器置于甲状软骨旁听诊是否存在漏气声，若未闻及漏气声即以每次1ml缓慢抽气，当能听到漏气声时再向套囊内以每次0.5ml缓慢充气，充至刚好不能听到漏气声为止，若漏气声存在即以每次1ml缓慢注气，当漏气声消失再从套囊内以每次0.5ml缓慢抽气，当漏气声再次出现时再向套囊内注入0.5ml气体达到漏气声出现的临界点，观察风箱及监护确定无漏气后，确定此时为最适套囊压力。

2、最小漏气法(MLT)

抽去套囊内的少量空气，允许吸气时漏气，这种方式可以减少潜在的气道损伤，但易发生误吸。

3、套囊压力测量法(cPM)

在吸气相用压力计测定套囊压力，此方法简单且提供了客观的数据，但压力读数可受患者的体位、气管导管的移动、咳嗽、肺顺应性、以及气道和胸腔内压力的影响。

同时有研究表明，在采用套囊压力表间断测量套囊压力时，指示套囊与压力表断开及连接的过程中会造成套囊内压力损失。

4、指感法

指感法多凭麻醉医生的经验来判断套囊充气量，易受主观感觉的影响。方法是麻醉医生凭经验手捏感受外套囊充盈程度（以比鼻尖软比嘴唇硬为标准）给气管套囊充气。有研究表明用手指感应套囊压力，只有8.9%的患者套囊压力在20~30 cmH2O，91.1%的患者套囊压力不在此范围内，且多高于理想的套囊压。随着麻醉医生工作年限的增加，套囊充气过程中犯的错误并不会减少，反而有过度充气的趋势。

5、注射器回弹法

临床工作中，也有麻醉医生总结的小技巧，比如气管套囊打气之后在套囊尾端连接注射器，如果压力过大注射器会回弹，直到注射器稳定时可以认为套囊的压力适中，不过尚缺乏临床研究证实。

围术期管理需要注意的细节特别多，气管套囊有时候会被忽略。套囊压增高可导致气管发生不同程度损伤，从而引起相关并发症的发生。预防套囊高压并发症成为气道管理的重要环节，手术时间长，小朋友或者或者气管本身有病变的更应特别关注。应加强术中套囊压的监测，不断提高患者术后康复质量和满意度。

来源：洪中麻醉