手术技巧｜胫腓骨远端骨量分布及其在内踝骨折治疗中的意义

引言

内踝骨折占踝关节骨折的比例高达 50%。当需要手术治疗时，充分了解胫腓骨远端的骨量分布对于螺钉的选择和定位至关重要，这有助于确保固定的稳定性。尽管其具有重要的临床意义，但关于胫腓骨远端骨量分布的数据仍然有限。国外学者通过研究彩色编码图评估胫腓骨远端的骨密度和骨量分布；比较骨密度正常与降低的患者；检查不同角度模拟螺钉轨迹上的骨密度，为最佳螺钉长度提供建议。

方法

该研究对892例匿名的计算机断层扫描（CT）数据集进行了分析，以评估胫腓骨远端的骨量分布。根据年龄、性别对患者进行分类，并将其分为骨密度正常（Hounsfield 单位（HU）≥122）和骨密度降低（HU<122）两组。利用彩色热图可视化胫腓骨远端的骨密度和骨量分布。随后，对内踝骨折治疗中可能的螺钉轨迹进行模拟，并测量这些轨迹上的骨密度。
三维建模与骨量分析

所有数据集均使用 Stryker 骨科建模与分析（SOMA）软件进行分析。使用外部软件 Mimics创建胫腓骨远端的三维（3D）模型。在胫腓骨远端关节面的近端和远端以 5 毫米的步长创建轴向切割平面。获取冠状面和轴向平面，以彩色编码图的形式显示胫腓骨远端的骨密度。

模拟螺钉轨迹上的骨密度计算

在先前获得的胫腓骨远端三维模型上，在内踝螺钉放置的三个入口点进行定义：1）前丘；2）丘间；3）后丘。在冠状面定义了三条不同的轨迹。中间的一条从入口点穿过内踝中心，位于关节面水平。另外两条轨迹定义为倾斜度较小的沿着内踝外侧皮质，倾斜度较大的沿着内踝内侧胫骨皮质，每条轨迹都与皮质保持 3 毫米的距离，以防止皮质受累或穿透。

胫腓骨远端的三维模型，从前后内侧（A）和内侧（B）观察，定义了前丘（黄色）、丘间（青色）和后丘（紫色）的螺钉入口点。从前后方向观察螺钉轨迹，前丘（C）、丘间（D）和后丘（E）各有一个中心螺钉（S2）以及一个倾斜度较大（S1）和一个倾斜度较小（S3）的螺钉轨迹。

彩色编码的胫腓骨远端冠状面，显示骨密度正常（≥122 HU）（A）和骨密度降低（<122 HU）（B）患者的骨密度（Hounsfield 单位，HU）。

彩色编码的胫腓骨远端冠状面，显示年龄 < 60 岁（A）和≥60 岁（B）的女性患者以及年龄 < 60 岁（C）和≥60 岁（D）的男性患者的骨密度（Hounsfield 单位，HU）。

结果

骨密度降低的患者（n=442）年龄显著更大（69 岁，四分位距 60-78 岁），而骨密度正常的患者（n=450）年龄为 62 岁（四分位距 47-72 岁），且女性患者更多（p<0.0001）。骨密度最高的区域位于胫腓骨远端关节面近端 1 厘米内。另一个骨密度较高的区域位于胫腓骨远端向内踝过渡的部位。胫腓骨远端骨干区域的骨密度最低，起始位置约为距离内踝尖端 30 毫米（女性）和 33 毫米（男性）处。

前丘（A）、丘间（B）和后丘（C）不同倾斜度（S1-S3）的模拟螺钉轨迹，适用于所有患者以及骨密度正常和降低的患者分组。

结论

胫腓骨远端的骨量分布不均匀，且随年龄增长而减少。骨密度较高的区域位于皮质区域、胫腓骨远端关节面近端 1-2 厘米处以及胫腓骨远端向内踝过渡的区域。当使用单皮质半螺纹螺钉固定内踝时，外科医生必须注意，沿着通常的轨迹，距内踝尖端约 30 毫米（女性）至 33 毫米（男性）后骨密度会下降。考虑到局部骨密度，前丘和丘间区域建议使用的螺钉长度应在 36 至 41 毫米之间。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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