首个全国性“医保+商保”清分结算中心落地西城

新京报讯（记者戴轩）记者从西城区获悉，首个全国性“医保+商保”清分结算中心落地西城，上周在京运行。随着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒打通，购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现双险同步结算。

“以前商保报销，单据得攒一沓，报销的钱到账少则三五天，多则要等十多天。现在医保、商保一起结算，患者也不用自己准备材料和垫钱了。”随着首个全国性“医保+商保”清分结算中心上周在京运行，患者余海为在积水潭医院享受到了便捷。

首个全国性“医保+商保”清分结算中心落地西城。新京报记者 薛珺 摄

记者从西城区了解到，该中心是国家医保局以医保数据赋能商保发展的试点项目，由西城区承接，面向全国范围开展。随着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒打通，购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现双险同步结算。

目前患者有两种选择。一种是“快赔”：在完成常规医保结算后，患者只需在保险公司App上“一键授权”，系统就会自动调取加密的医保结算数据。该中心按规则计算理赔金额并反馈给保险公司，最快两三天就能完成赔付，全程无需患者再上传任何单据，一定程度缩短了传统理赔模式下动辄数天甚至数周的等待期。

另一种是“直赔”：患者在结算窗口，先后出示医保码和已绑定支持该功能商保产品的个人支付码，系统实时完成医保报销、商保赔付及个人自费结算，患者无需垫付一分钱，款项当场结清。

中心运营负责人周向鹏介绍，人保寿险、中邮保险、农银人寿的部分团体补充保险支持“快赔”，长城人寿、中国平安的部分团体健康保障产品支持“直赔”。协和医院、复兴医院等已率先实现“直赔”。下一步，该中心还将接入更多保险公司和产品。

除了患者直接享受到的便捷，该中心还将推动一系列惠民功能落地。比如“产品精算”功能，可以利用国家医保海量真实医保数据，为保险公司设计产品提供精准依据。换句话说，商保产品将更符合大众需求，更准确地吸引更多人参保。

“过去由于缺乏可靠风险评估数据，慢性病患者或既往症人群常被商保拒之门外。”周向鹏解释，“现在，基于全量医保数据的科学分析分类，保险公司能精准评估风险，设计出覆盖这些人群的产品。”这不仅让长期被排除人群获得“医保+商保”双重守护，也可以释放商保市场潜力。目前，首款运用医保数据针对创新药使用专门设计的“好药无忧保”产品已经上线，定价低于市面上的同类产品，展现了使用医保数据促进国产创新药使用和研发的巨大潜力。

该中心提供的“智能核保”功能还有望简化参保流程，降低投保门槛；“高效核赔”功能则利用医保数据验证能力，为保险公司筑起风控防火墙，保障公平赔付，有效降低调查成本、缩短赔付周期。

周向鹏说，该中心将持续完善平台功能，加速推动更多保险公司上线适配产品，扩大服务覆盖广度和深度，深入挖掘医保数据价值，助力开发贴合公众需求的普惠型健康险。

西城区数据局副局长马振峰介绍，很多保险公司总部聚集于西城区。在这里打造清分结算中心，可以实现国家医保数据与保险总公司以最高效的“总对总”模式直接对接协作，提升运行效率。

国家医保局大数据中心主任付超奇表示，该中心利用医保大数据赋能创新发展，是革命性应用场景。西城区积极开展试点工作，充分展现了数据与健康、金融结合产生的巨大影响力和广阔的发展前景。

编辑 张磊

校对 柳宝庆