2025年医保、商保目录调整启动 创新药支付路径拓宽

2025年医保、商保目录调整马上启动。7月1日，国家医疗保障局正式发布医保、商保目录调整相关文件，向社会公开征求意见。今年将制定第一版商业健康保险创新药品目录，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，我国多层次医疗保障体系建设迈出关键一步。符合条件的独家药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本目录。业内预计，首版商保目录或于2025年底发布，首批纳入药品可能包括CAR-T细胞疗法、罕见病药物等高价创新药。

廖木兴/图

医保“保基本”

与创新药支付需求双重驱动

自2018年国家医保局成立以来，医保药品目录已形成“一年一调”的动态调整机制，5年内新上市药品在新增品种中的占比从2019年的32%提升至2024年的98%，新药从获批到纳入医保的平均时间从5年缩短至1年左右，80%的创新药可在上市两年内纳入医保支付范围。2018年至2024年，我国1类创新药获批上市数量呈现明显上升趋势，2024年获批数量达48种，是2018年的五倍以上；今年上半年，我国1类创新药获批数量已近40种，井喷效应明显。随着创新药研发加速，部分高价、高临床价值的创新药因超出“保基本”定位，难以通过医保覆盖，患者自付压力仍存。

在此背景下，2025年政府工作报告明确提出“建立商业健康保险创新药目录”，此次发布医保、商保目录调整相关文件，正是落实这一目标的关键举措。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上表示：“商保目录的设立，旨在为超出基本医保保障范围但临床价值显著的创新药提供补充支付路径，推动医保与商保协同发展，健全多层次用药保障体系。”

基本医保目录“保基本”

商保目录保高价创新药

2025年基本医保目录调整延续“保基本”定位，重点纳入临床必需、安全有效、价格合理的药品，同时严格调出低效、冗余药品，进一步优化目录结构。

中药饮片首次被纳入调整范围，目录凡例（如药品名称、剂型、分类结构）也将进一步规范。国家医保局数据显示，截至2025年5月，医保基金对协议期内谈判药累计支付已达4100亿元，带动药品销售超6000亿元，此次调整将进一步提升基金使用效率。

此次调整的最大亮点，是首次设立“商业健康保险创新药品目录”。该目录重点纳入“超出基本医保定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著”的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等参考使用。

为推动商保目录落地，国家医保局明确“三除外”支持：商保目录药品不计入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、相关病例不纳入按病种付费范围。此外，医保部门将与商保共享数据、协同结算，支持开发更多商保产品，实现“医保+商保”一站式直赔。

行业观察人士认为，“双目录”调整是我国医疗保障体系从“基本覆盖”向“精准分层”转型的标志性事件，将为患者、药企、医保基金带来多重利好。对患者来说，高价创新药若纳入商保目录，可通过惠民保、百万医疗险等产品部分报销，显著降低自付压力；对药企来说，以往大量高价值药品因价格问题被医保“拒之门外”，商保目录的设立，为药企提供了“基本医保谈判失败→商保协商准入”的双轨路径，稳定企业创新预期；对医保基金来说，通过商保目录承接高价药，医保基金可集中资源覆盖更广泛的基础用药需求，缓解“紧平衡”压力。国家医保局数据显示，2024年全国医保基金总收入3.48万亿元（同比+4.4%），总支出2.97万亿元（同比+5.5%）。同时，基金结余增速放缓，商保目录的补充作用尤为关键。

创新药支付路径拓宽，市场空间显著扩大

2025年医保、商保目录调整通过“双轨并行”这一机制为药企提供了“基本医保谈判失败→商保协商准入”的路径，解决了部分创新药“用得起但保不了”的矛盾，推动市场空间从医保覆盖的2800种药品向更广泛的全球创新药市场延伸，为创新药开辟新的支付通道。

以CAR-T疗法为例，多年冲刺医保目录依然折戟，原本的支付缺口限制了其商业化。CAR-T疗法因单疗程费用高达120万元，远超基本医保“保基本”定位，此前主要依赖商业保险覆盖，但渗透率不足5%。截至2024年底，复星凯特的阿基仑赛虽被纳入110款惠民保和80项商业保险，上海的沪惠保最高赔付达50万元，但患者自付仍超50%，覆盖区域有限；药明巨诺的瑞基奥仑赛虽被列入80个商业保险产品及102个地方补充医保计划，但2021-2023年输注人数仅30、141、168人，对应收入3079.7万元、1.46亿元、1.74亿元。一旦完成2025年商保目录调整，CAR-T疗法可通过商保目录与惠民保、百万医疗险等产品对接，预计患者自付比例可降至30%以下。有行业人士表示，预计覆盖产品比例将从2023年的15%升至2025年的30%。

加速创新药从“进目录”到“进医院”的落地。政策明确商保目录药品“三除外”原则（不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，相关病例不纳入按病种付费范围），并规定创新药不受“一品两规”限制。这破除了医院采购创新药的“隐形壁垒”。数据显示，截至今年5月底，医保目录内谈判药协议期内已带动药品销售超6000亿元，商保目录的补充将进一步加速创新药临床应用和市场放量。

行业将向“真创新”“差异化创新”转型

商保目录落地后，将强化创新导向，推动行业向“真创新”“差异化创新”转型。医保目录一年一调，80%创新药可在上市两年内纳入医保；商保目录则重点纳入创新程度高、临床价值大的药品，鼓励企业研发更多高壁垒、高价值的产品，从“Me-too（模仿创新）”向“Me-better（更优）”“First-in-class（全球首创，FIC）”“Best-in-class（同类最佳，BIC）”转型，FIC药物成为企业最核心的竞争力。

根据药明康德《2025全球医药研发趋势报告》，中国创新药管线中，FIC/BIC项目占比从2020年的8%提升至2025年的25%，远超全球平均增速（同期全球FIC/BIC占比从15%提升至20%）。例如，康方生物、百济神州、信达生物等企业布局超50个双抗/多抗项目，20%为FIC，其中康方生物AK104是全球首个PD-1/CTLA-4双抗药物；科伦博泰、恒瑞医药、荣昌生物等企业在TROP2、HER2等靶点布局，其中科伦SKB264（TROP2 ADC）是首个在三阴性乳腺癌中客观缓解率达42%的FIC药物（全球同类药物约30%平均率）；近两年的网红减重、糖尿病药物GLP-1受体激动剂，信达生物、恒瑞医药等企业推出差异化靶点组合，其中信达生物的玛仕度肽是全球首个GCG/GLP-1双靶点减重药，并在今年6月获批。

行业观察人士认为，本土药企在“真创新”与差异化研发领域已从“跟随者”转变为“参与者”，部分领域（如双抗、ADC、减重药）甚至成为“领跑者”。未来，随着政策持续支持、资本理性投入（聚焦FIC/BIC）及全球化能力提升，中国有望在2030年前成为全球创新药仅次于美国的第二大源头。

此外，头部创新药企或率先受益，导致市场格局分化。医药行业人士表示，头部药企凭借资源与经验优势，更易达成与保险公司的深度合作。头部药企早在商保目录调整前，已与保险公司合作推出专项险，积累了成熟的支付方案。商保目录调整后，这类合作可快速迁移至其他创新药，缩短准入周期。销售团队庞大、医生学术推广成熟，能更快推动药物放量。

采写：新快报记者 梁瑜