慢性咽炎的2个验治案例

慢性咽炎主要表现为咽中长期不适，有异物感，每以咯出为快，或咽中痛，或有少量痰，晨起为重，受凉加剧，有的与情绪波动相关联。检查可见咽部黏膜充血肥厚，咽后壁或咽侧束有颗粒状或片状隆起的淋巴滤泡。《金匮要略》所说的“妇人咽中如有炙脔”，后世所说的“梅核气”，都形象地描绘了本病咽部梗塞不舒的一个特征。但有时咽喉部检查无所见，西医则认为属于咽部神经症或“癔病球”。实际上，很多慢性炎症与精神因素都密切相关，中医在治疗上可以统一考虑，没有必要严格区分。慢性喉炎则表现为经常喉干，咽痛，声音嘶哑，甚至失音，两者虽然在症状表现上有所区别，但咽喉本为一体，很难截然分开。

慢性咽喉炎的病机大部分为痰气交阻，但痰有寒痰与热痰之分。偏于寒痰的，舌白胖淡，津液多，口不渴，咽喉不红，宜于燥湿化痰理气，用《金匮要略》半夏厚朴汤：厚朴10g，半夏10g，茯苓10g，生姜10g，苏叶5g。偏于阴虚痰热的，舌红苔薄黄，口微渴，咽喉红肿，当清热解毒，化痰养阴，宜用笔者经验方铁笛丸加减：栝楼皮10g，川贝10g，桔梗10g，甘草10g，麦冬10g，玄参10g，茯苓15g，诃子肉10g，凤凰衣5g，青果10g。寒热错杂以热为主的，可用《霍乱论》菖阳泻心汤：石菖蒲15g，厚朴10g，半夏10g，苏叶g，黄芩10g，黄连5g，枇杷叶10g，竹茹10g，芦根10g。

咽喉长期疼痛，日轻夜重，察之咽喉干红不肿的，称为“阴蛾”，当滋阴补肾，引火归原，宜用《辨证录》引火汤：熟地黄90g，麦冬30g，五味子10g，茯苓15g，巴戟天10g。

咽喉干痒疼痛，咳嗽难已，喉间有黯红斑点，状如苔藓的，谓之“喉癣”，当滋阴降火，清咽化痰，宜用《辨证录》化癣神丹：玄参30g，麦冬15g，五味子3g，牛蒡子10g，白芥子6g，百部10g，紫菀10g，白薇10g，甘草5g。

慢性咽喉炎可因感冒等原因经常发作，出现发热、咽喉红肿疼痛等症，属于风寒的，宜用《咽喉秘集》六味汤：荆芥10g，薄荷10g，防风6g，桔梗15g，僵蚕6g，甘草6g。属于风热的，宜用《吴鞠通医案》代赈普济散：桔梗15g，人中黄6g，牛蒡子12g，射干6g，黄芩9g，玄参15g，荆芥12g，薄荷6g，金银花15g，连翘15g，蝉蜕9g，僵蚕9g，马勃6g，板蓝根6g，大青叶9g，生大黄（炒黑）6g。

现将笔者治疗慢性咽喉炎验案二则整理分享如下。

案一

陶某，男，48岁，2006年11月15日初诊。患者于1周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。刻诊察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开。处方：麻黄10g，附子5g，细辛5g，半夏15g，桔梗15g，甘草15g，射干10g，茯苓15g，威灵仙15g，白芥子10g，石见穿10g，诃子10g，金果榄10g，木蝴蝶10g。1剂。上方煎煮时，加陈醋15g、蜂蜜30g，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服1次，每次服一小口，慢慢咽下。

11月20日二诊：服上方1剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑数，口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便3天未解。治宜清润化痰。处方：桔梗15g，甘草15g，瓜蒌皮15g，川贝10g，麦冬10g，金果榄10g，诃子10g，木蝴蝶10g，茯苓15g。7剂。

服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。

按 咽喉部位，在中医概念中属于“至阴之地”，慢性咽喉炎患者，大部分属于阴虚夹有痰热，或虚火上浮。本案患者素体阴虚火旺，此次患病，则因感受寒邪而起，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，以至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方，借张仲景3首经方的大力，熔温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。本案用《霍乱论》菖阳泻心汤也未尝不可，但药性太过缓和，不易立马奏效，而患者1天之后即将作重要报告，缓不济急，故勉用阳刚之剂，未料1剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。

该案笔者有几点心得。其一，醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药同煎，取苦酒汤之意。《伤寒论》312条曰：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。其二，威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多，喉头水肿，而又咽喉不红者，笔者每以威灵仙、白芥子、石见穿3味药合用，能迅速消除梗塞、减少分泌物，但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。其三，射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此4味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药，常可同用，但整体药性偏凉，主要用于阴虚火旺者。本案患者寒痰阻塞导致“金实不鸣”，在温化宣散以治其因的前提下，佐此4味药，以治其果，故而收到标本同治的疗效。

案二

孙某，女，20岁。高热3天，体温39.8℃，始终不降，住院后经过各种检查，一直找不到病因，2004年11月1日初诊。患者面部潮红，舌红而干，咽喉部干红不适，偶尔干咳，喉壁布满黯红色颗粒。不头痛，不出汗，没有其他感冒症状，大便已经3天未解，平时经常大便干结，脉搏急促异常，每分钟达140次以上。他医怀疑是急性心肌炎，拟于第2天作进一步检查。这时长沙已经数月不下雨，气候干燥。此为热伏少阴，酿成喉癣，当滋阴降火，处方：生地黄60g，玄参30g，淡豆豉30g，麦冬30g，五味子6g，桑白皮10g，地骨皮15g，黄芩10g，白薇10g，紫菀10g，百部10g，白芥子5g，人中黄6g。嘱其1剂药煎2次，每次煎一大碗水，下午6时服第1碗药，9时服第2碗药，清晨6时，热已退至36.8℃，旋即出院，服下方5剂以善后：熟地黄30g，生地黄15g，麦冬15g，山萸肉15g，桑白皮10g，地骨皮10g，川贝10g，甘草5g。

按 笔者历来重视望诊中的“望咽喉”，只要是咽喉疼痛或发热，必详细观察咽喉的情况。这个案例的关键就在于此。从咽喉所见，当属于喉癣，这是笔者生平遇到的第1例，用化癣神丹应有效，但患者高热不退，使得病情复杂化，开方不得不斟酌再三。

临床属于温病的发热，有外感与伏气之分。外感温邪，发热常逐渐升高，必有咳嗽、头痛、流涕等症状；属于伏气温病，常陡然出现高热，偶见咳嗽，咳声短促轻浅，无痰，很少头痛。外感温病，初起虽有舌红、咽红，但必定颜色较淡；伏气温病，内热潜伏甚久，一旦发病，则舌红绛无苔，咽深红而干。慢性咽喉炎和慢性扁桃体炎急性发作时，常带有伏气温病的特点。提出温病应当分外感与伏气论治的是王孟英，他以此纠正了《温病条辨》认为温病的发展规律是“始上焦，终下焦”的片面观点，但是，王孟英没有拿出一个治疗伏气温病的有效方剂。清代柳宝贻在《温热逢源》的“伏温从少阴初发证治”中，提出用黄芩汤加玄参、豆豉，为至当不易之法。国医大师张镜人则赞赏葛洪《肘后方》中的黑膏（主药为生地黄、淡豆豉），认为黑膏着重于育阴达邪，犹如叶天士的“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解”的原则。

笔者参考了两位名家之说，以化癣神丹为主方，加黄芩、生地黄、淡豆豉，以清解郁热，育阴达邪。因为药证相符，故能一剂奏效。这也为笔者后来治疗慢性咽喉炎、扁桃体炎的急性发作提供了经验。

来源｜中国中医药报

文｜ 湖南中医药大学第一附属医院彭坚

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