气管插管误入食管，这种错误怎么能犯？

近日，一起麻醉气管插管引起的医疗事故在网上掀起了不小的波澜，我们来具体了解一下。

01

事件回顾

2024年8月，73岁的张某爱不慎摔倒，致左肩膀脱臼，肌腱断裂，活动受限。9月12日，张某爱前往临汾市人民医院检查，被告知系左肩关节肩袖损伤、粘连性关节囊炎等，需做微创手术，康复后即可自如活动。

病历资料显示，患者入院时自行步入病房，神志清楚，精神、食欲正常。手术被安排在9月14日上午8点。进入手术室时，患者生命体征平稳。但在麻醉、侧身摆体位后，患者出现了心跳下降，给予药物治疗后无效，随即出现了心跳停止。

2024-09-14 11:30 抢救记录

患者老年女性，于2024/9/14 08：10进入手术室，常规监测生命体征，P:60次/分，SP02：94%，BP：158/80mmHg。于8:30予以舒芬太尼20ug、依托咪酯10mg、罗库溴铵50mg全麻诱导，8:34行气管插管，监测生命体征P：59次/分、SP02:98%、BP:122/70mmHg、机控呼吸12/分，8:40更换右侧卧位后，患者出现心率下降，监测生命体征P：48次/分，SPO2：94%、BP：90/60mmHg，立即给予阿托品0.5mg静推，心率无明显变化，即刻予以麻黄碱15mg静推同时呼叫麻醉科杨主任到场指导，8:45杨主任到场后，P:39次/分、SPO2：87%、BP：80/40mmHg，效果差，指示立即改仰卧位行持续胸外按压同时给予氢化可的松20mg、麻黄碱15mg静推。8:49心电监测显示心电图呈一直线，心跳骤停，肾上腺素1mg静推，8:50利多卡因100mg静推。立即予200J电复律一次，去甲肾上腺素4mg根据血压调节泵注速度，冰帽脑保护；8:56根据血气分析结果予以5%碳酸氢钠250ml静滴；肾上腺素间隔5分钟1mg静推一次；9:04利多卡因100mg静推、200J电复律一次，9:10行右锁骨下静脉穿刺；9:26利多卡因100mg、200J电复律一次；患者心肺复苏困难，分析考虑患者肺部基础疾病有肺大泡，听诊右侧呼吸音弱，可能存在全麻呼吸机支持后，肺大泡破裂形成气胸可能。台上请示胸外科主任后，予右侧锁中线穿刺抽气，共抽出气体400ml，9：50恢复窦性心律，P：121次/分、SPO2：94%。

9月14日上午11时许，患者由骨科转入重症监护室，其状态为深昏迷、气管内插管接呼吸机辅助呼吸。在当天下午的全院会诊中，神经内科医生表示排除高血压、糖尿病、脑梗死病史；呼吸科医生则表示，不能排除肺栓塞。经过8天抢救治疗，张某爱依然不幸去世。

患者死亡后，家属准备进行法律诉讼时，他们收到一封匿名信，内容如下：“张某爱家属你好，你妈妈的死亡原因是，当时全麻气管插管插到胃里，导致无效抢救一个小时。当天李大夫和杨主任请假了。抢救一开始，薛大夫就把杨主任叫来，结果没有及时发现气管插管不在气道里，导致患者心肺复苏无效。这就是真实的原因。”

经过协调，双方达成协议。临汾市人民医院向患者家属道歉，并承担各项费用共计86万元，退回张某爱住院时预交的住院费2.3万元。同时，其家属同意就此了结此事，对医院及医疗过程中的涉事人员承诺不再追究任何责任，并自愿撤回相关投诉等。

今年6月18日，临汾市卫健委就网传相关信息及家属质疑的部分问题进行了回应。如下：

网传“规培生全麻插管致患者死亡”为不实信息，实施麻醉插管操作的医生为临汾市人民医院麻醉科医生薛某某，他是医院的正式职工。

薛某某于2020年9月至2023年6月在山西省人民医院训练基地参加麻醉科专业住院医师规范化培训，同年8月取得规培证书。2022年2月28日，薛某某取得执业医师证书。

在收到患者家属投诉之后，临汾市卫健委曾于2024年10月28日委托某市医学会开展医疗事故鉴定，经过初步判定，确认患者张某某的死亡是临汾市人民医院为主要责任的医疗事故。同年11月7日，患者家属向卫健部门提出撤诉申请，并与临汾市人民医院达成调解协议，承诺不再追究医院和涉事医生的任何责任，最终该医疗事故的鉴定被终止。

02

事件分析

从麻醉专业视角来看，气管插管误入食管这一严重错误本不应该发生。可视化技术在麻醉领域的应用非常普及，像视频喉镜，基本每个手术间都配备一套，即使条件再差，两三个手术间共用一套也足够。如果不是特别肥胖、张口困难的患者，视频喉镜插管时声门就在你眼前，怎么会出现差错？当时这个新闻出来，我都曾一度怀疑是气管导管不知是什么时候脱出了。

而且，值得注意的是，涉事麻醉医师已完成完整的三年住院医师规范化培训体系，并具备两年的临床工作经验。麻醉医生们都知道，我们麻醉专业规培是切切实实地参与到临床麻醉工作中去，规培医生和本院的住院医生干的工作是一样的，工作强度大，每天四五台手术，学技术也快，规培三年，即使你再偷懒，气管插管这项技术也是手拿把掐。

03

知识复习

关于气管插管，这真是麻醉医生的基本技能。如何确定气管导管在气管内？临床麻醉学这本书上写得明明白白。

①直视下导管进入声门；

②压胸部时，导管口有气流；

③人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音；

④如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；

⑤病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；

⑥如能监测呼气末分压(ETC02)则更易判断，ETC02有显示则可确认无误；（如果有这个装置也不接，那真不是个好习惯）

⑦纤维支气管镜通过导管可见到气管环及隆嵴，可确定气管导管位置；

⑧气管导管位置也可通过胸部影像学检查确认。

这起医疗事故，折射出的问题，为麻醉医生带来了多维度的深刻警示。

一、严守操作规范，杜绝经验主义陷阱。尽管可视化工具极大降低了操作风险，但事故的发生再次证明，规范流程的任何环节疏漏都可能酿成严重后果。麻醉医生必须摒弃“轻车熟路”的侥幸心理，将每一次气管插管都视为全新挑战，严格执行“确认气管位置-验证导管深度-双重检查”等标准流程。即便拥有丰富经验，也不能简化操作步骤，尤其是在紧急抢救等高压场景下，更需以规程为圭臬，避免因过度自信导致的致命失误。

二、强化风险意识，构建多道安全防线。事件暴露出单一技术依赖的潜在风险。虽然视频喉镜等可视化设备显著提升了插管成功率，但设备故障、解剖变异等突发情况仍可能导致操作失败。在依赖可视技术的同时，我们需灵活运用听诊、呼气末二氧化碳监测、纤维支气管镜确认等辅助手段，构建起多维度的气道评估体系。此外，针对困难气道等复杂情况，需提前制定应急预案，确保在突发状况下能够迅速启动备选方案。

三、坚守职业初心，践行人文关怀使命。事件背后也折射出职业精神的重要性。麻醉医生不仅需要精湛的技术，更应始终秉持对生命的敬畏之心。每一次操作都关乎患者安危，必须保持高度的责任心与专注力。在追求效率与创新的同时，更要回归医疗本质，将患者安全置于首位，以严谨的态度和人文关怀守护每一台手术的麻醉安全。