重症肺炎：糖皮质激素该不该用？这7类患者需警惕！

导语

呼吸急促、血氧骤降、多器官衰竭……一旦被诊断为重症肺炎，患者就进入了生命倒计时。面对来势汹汹的炎症风暴，医生手中的糖皮质激素既是救命稻草，也可能是致命毒药。究竟该不该用？哪些人必须用？今天带你揭开争议背后的科学真相。

重症肺炎的生死时速：当炎症失控时

重症肺炎定义为符合以下任一项：

呼吸频率≥30次/分钟

静息时血氧饱和度≤93%

PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg

24~48小时内肺部病变进展＞50%

需入住ICU的器官功能衰竭

核心矛盾：过度炎症反应导致“细胞因子风暴”，但免疫抑制可能加重感染。此时糖皮质激素的“双刃剑效应”尤为突出。

争议焦点：这些研究结论颠覆认知

1

支持使用的证据

降低死亡率：2023年荟萃分析显示，糖皮质激素使重症社区获得性肺炎（sCAP）30天死亡率降低39%，机械通气需求减少43%。

缩短病程：早期使用甲泼尼龙（≤86 mg/d）可将住院时间缩短1.1天，发热时间减少3天。

抑制纤维化：高剂量激素序贯短期口服方案，3个月后80%患者肺部病灶吸收率＞80%。

2

反对使用的证据

增加死亡风险：2022年荟萃分析指出，激素使用使死亡率升高44%，机械通气需求增加62%。

延长病毒清除：COVID-19患者使用激素后，病毒脱落时间延长4.7天。

真菌感染风险：激素治疗使侵袭性曲霉病风险升高3.15倍。

关键分歧点：

病原体类型：细菌性肺炎获益＞病毒性肺炎（流感相关肺炎死亡率↑）

用药时机：脓毒症休克后使用死亡率↓，但过早使用抑制免疫

这7类患者优先考虑激素治疗

1、脓毒性休克伴肾上腺功能不全者

指标：随机皮质醇＜10 μg/dL或ACTH刺激试验增量≤9 μg/dL

2、C反应蛋白＞150 mg/L且IL-6＞26.7 pg/mL

提示过度炎症反应

3、PaO₂/FiO₂＜200 mmHg的ARDS患者

推荐甲泼尼龙1-2 mg/kg/d×7天

4、难治性支原体肺炎儿童

LDH＞424.5 IU/L+PCT＞0.145 ng/ml时启动激素

5、COVID-19进展期（发病7~10天后）

地塞米松6 mg/d×10天，死亡率↓17%

6、合并哮喘/慢阻肺急性加重者

优先吸入型激素，全身用药不超过5天

7、抗生素治疗72小时无效的细菌性肺炎

需排除脓肿等局部并发症

致命雷区：这些情况禁用激素！

1、流感病毒/单纯疱疹病毒肺炎

死亡率增加53%（OR=1.53）

2、未控制的糖尿病/真菌感染

高血糖+免疫抑制=黏膜真菌病风险↑300%

3、抗生素覆盖不足时

院内感染风险升高36%

临床实战：剂量/疗程/监测方案

黄金方案：

1、起始时机：确诊脓毒症休克或ARDS后12小时内

2、推荐药物：氢化可的松200 mg/d或甲泼尼龙1-2 mg/kg/d

3、疗程控制：≤7天（每延迟停药1天，感染风险↑8%）

监测要点：

每日血糖监测（目标：6-10 mmol/L）

每48小时评估G试验/GM试验（筛查真菌）

IL-6动态监测（停药阈值＜20 pg/mL）

如果你是主治医生，面对一位PaO₂/FiO₂ 180 mmHg且IL-6 50 pg/mL的65岁患者，你会选择用激素吗？欢迎在评论区留下你的决策思路！

来 源 / 梅斯呼吸新前沿

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