破解ACS患者一年高复发魔咒，记住这“三字诀”！| OCC 2025

*仅供医学专业人士阅读参考

抓住“越早越好”“越低越好”“越久越好”的强化降脂策略。

整理：柚子

审核专家：张俊峰教授

急性冠脉综合征（ACS）是一种严重的心血管疾病，患者发病后通过有效的再灌注治疗可以改善心肌供血，但仍有相当一部分患者存在明显的残余风险。

在近期举行的第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）上，上海交通大学医学院附属第九人民医院张俊峰教授带来“以斑块为抓手，优化ACS一年易损期”的讲题。张俊峰教授特别指出，急性冠脉综合征（ACS）患者术后首年是心血管事件复发“生死一年”，其风险远高于后续时期，亟需临床重点关注与强化干预。

图1. 张俊峰教授讲课

一、易损期：ACS患者“生死一年”

研究发现，ACS患者术后一年内复发风险最高，即使将随访期延长至五年，死亡率高峰仍集中在这一时期，即“易损期”。国际临床共识和国际专家建议提到，至少在未来的术后6-12个月内，致死性与非致死性缺血事件风险仍然大幅升高，均提示关注ACS后的首年。

张俊峰教授解释，在机制层面，ACS后1年的“高复发、高死亡”的特征主要归因于罪犯斑块愈合难和非罪犯斑块易损性增加。

罪犯斑块愈合滞后：ACS罪犯斑块破裂后，即使经支架介入成功处理，其内皮修复与愈合是一个漫长的自然过程。研究显示，约1/4的患者在一年后仍未完全愈合，未愈合的破损区域如同“未结痂的伤口”，持续构成新发事件的隐患。

图2. 罪犯处破损斑块的愈合需要1年甚至更长时间（讲者课件）

非罪犯斑块易损性增加：ACS事件发生后触发机体PCSK9水平持续升高并维持高位。作为治疗基石的他汀类药物，可能剂量依赖性地进一步推高PCSK9水平，同时升高脂蛋白(a)[Lp(a)]，形成不利因素叠加。同时，在植入支架解决罪犯部位急性狭窄时，也会引发炎症导致非靶病变（NTLs）快速进展。

图3. ACS发生后PCSK9水平升高维持1年甚至更久，他汀类药物亦显著增加PCSK9水平（讲者课件）

张俊峰教授将ACS的发病比作“火山喷发”，在喷发过后仍有许多不稳定因素如“火山灰”一般漂浮在空中。那么，到底怎样管理斑块，增加斑块稳定性呢？

二、破局关键：强化降脂的“三越原则”

破解易损期困局的核心抓手在于血脂管理，对此，张俊峰教授总结出“越早越好”“越低越好”“越久越好”的强化降脂策略：

• 越低越好：流行病学研究、孟德尔随机化研究和RCTs一致证实低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）绝对降低和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险降低的绝对线性对数关系，LDL-C水平越低斑块体积百分比越小，LDL-C水平越低斑块易损性越小。

• 50%降幅至关重要：将发生过≥2次近期ACS（1年内）或发生过1次近期ACS（1年内）且合并≥2个高危因素列为超高危人群，推荐LDL-C水平<1.4mmol/L（55mg/dl）且较基线水平降低幅度＞50%；对于2年内发生过≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C将至1.0mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。

• 持久达标：强调终身累积LDL-C暴露量的管理，需长期维持低水平。目前证据支持将LDL-C降至0.5mmol/L水平仍具安全性。

图4. LDL-C每单位变化与CV风险呈对数线性关系（讲者课件）

三、PCSK9抑制剂：利器选择需“量体裁衣”

PCSK9抑制剂的作用机制为靶向作用于PCSK9蛋白，减少细胞表面的低密度脂蛋白受体（LDLR）分解代谢，从而降低循环LDL-C水平。HUYGENS研究显示，ACS患者早期联合PCSK9抑制剂，1年显著稳定斑块，并且显著减小斑块体积。PACMAN-AMI等突破性研究显示，通过IVUS评估接受冠脉介入治疗的ACS患者PAV变化，使用阿利西尤单抗强化降脂可显著促进斑块稳定与逆转。FOURIER研究Landmark分析，PCSK9抑制剂治疗1年即可见MACE获益，且随时间延长获益明显。

目前根据干预机制及位置的不同，可将市面上的PCSK9抑制剂分为两类，张俊峰教授对比了两者的特点及适用场景：

1.PCSK9单克隆抗体（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗等）：起效迅速（给药后4小时即显著降低游离PCSK9至无法检测水平），ACS后院内早联用克于24h内快速并显著地较基线降低LDL-C水平，适合需快速达标的易损期患者。真实世界数据显示其3个月内降幅稳定（约60%）。

2.siRNA（如Inclisiran）：作用持久，给药便利（半年一次），但起效相对缓慢（第150天达到LDL-C水平最低点），更适合长期维持治疗。

图5. 目前我国临床应用的2类PCSK9抑制剂（讲者课件）

值得注意的是，在真实世界研究中，siRNA类药物给药后的LDL-C降幅个体变异度大。张俊峰教授提示，两类药物切换时可能出现LDL-C波动反弹，临床决策需权衡患者所处阶段及核心需求。

小结

最后，张俊峰教授再次强调“ACS患者的一年易损期，是风险与机遇并存的关键窗口”，临床应重视“易损期”，将ACS术后首年视为管理“重中之重”。同时以强化降脂为核心，做到“越早、越低、越持久”：对高危/超高危患者，早期、强力、持久地将LDL-C降至更低目标（<1.4mmol/L且降幅≥50%，部分<1.0mmol/L）。易损期启动联合治疗方案可促进斑块愈合、稳定和逆转，应依据患者所处阶段合理选用PCSK9抑制剂类型，优化管理，为患者筑牢生命防线。

专家简介

张俊峰教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院

心内科主任，主任医师，博士生导师，FACC，中国卒中学会心血管病分会委员，中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员，长三角心血管联盟心源性脑卒中防治专业委员会常委，上海医学会心血管分会、科普分会委员，上海医师协会心血管分会委员，上海中西医结合学会心血管分会常委，上海中医药学会介入心脏病学分会副主任委员，上海卒中学会心血管分会常委；东方会（OCC）血栓论坛坛主；冠脉介入培训导师，左心耳封堵术全球带教专家。对CHIP病例治疗、腔内影像有丰富的经验。专注于血栓形成和抗栓领域的研究，承担国家自然基金面上项目、上海市科委、上海申康等项目11项。

医学界心血管领域交流群正式开放！

加入我们吧！

责任编辑：银子

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。