【关注】国家卫健委：2025年异常住院费用病例核查

运营新知监测

近期交流群内&业内快速传播《异常住院费用病例核查工作》文件相关信息,由于未检索到原始信息源&文件,本期分享相关研究&对策.

院各科室:

按照国家卫生健康委办公厅等三部门发布《关于做好2025年异常住院费用病例核查工作的通知》及省卫健委《2024年吉林省高额异常住院费用病例核查情况通报》要求,为进一步规范我院医疗服务和收费行为,提升内部管理规范化水平,对通报的问题进行核实,同时做好问题整改,举一反三,严格落实整改责任,健全长效机制,维护人民群众健康权益,现将相关工作要求通知如下.

一、严格落实整改责任

按照国家卫生健康委《2024年度开展高额异常住院费用病例核查维护人民群众健康权益专项行动工作方案》要求,针对吉林省卫生健康委对高额异常住院费用病例核查作工作中发现的问题,做好核查问题整改.

(一)组织院级会议,对落实整改作出部署、明确要求.

(二)医务科协同病案科、医保科、护理部、财务科、药剂科多科室对通报高额异常费用病例通报问题进行归类、梳理,形成整改台账,逐一进行核查.

(三)对照通报核查发现的问题,明确整改措施、责任人及工作进度.

二、健全长效机制规范医疗服务和收费行为

按照国家卫生健康委办公厅等三部门发布《关于做好2025年异常住院费用病例核查工作的通知》要求,开展院内异常住院费用病例核查工作.

(一)核查范围、内容

1.核查范围

我院单次住院费用超过5万元且住院费用在病种平均费用3倍以上的病例.

2.核查内容

重点核查同医疗行为和计价收费规范性相关度高的指标,以及过往发现违规频次较高项目等,按以下五部分针对不合理治疗、检查、用药和耗材使用等不规范诊疗问题进行核查.

(1)核查合理治疗

合理治疗是指根据患者的病情和诊断结果,制定科学、合理的治疗方案,确保治疗的有效性、安全性.

按照诊疗执行情况分为医疗、护理和麻醉;核查重点包括诊疗活动规范性如过度治疗、违反诊疗技术规范等.

(2)核查合理检查

合理检查是指根据患者的实际病情,选择必要的检查项目,避免过度检查或不必要的检查.

分为检查和检验两部分;核查重点包括适应症选择、重复检查、违规检查等.

(3)核查合理用药

合理用药是指根据患者的病情和药物的作用特点,选择安全、有效、经济的药物,避免滥用药物或不必要的用药.

药品分为抗感染药物、抗肿瘤药物、麻精药品、质子泵抑制剂、中药注射剂、营养类药物、生物制剂、辅助用药和其他;核查重点包括过度使用、无指征使用、定向使用等;

(4)核查合理耗材使用

医用耗材使用是指根据患者的病情和医用耗材的作用特点,选择安全、有效、经济的医用耗材,避免滥用或不必要的使用医用耗材.

按照价格、使用频率分为高值耗材和低值耗材;核查重点包括适应症选择、合理性选择等.

(5)核查手术操作

手术操作是指根据患者的病情,通过外科手段对人体组织进行切开、缝合、切除、修复等操作,以达到治疗疾病或改善生理功能的目的.

包括外科手术、介入治疗及内(窥)镜下治疗性操作;核查重点包括诊疗规范性等.

(二)核查六大指标

1.不合理治疗

(1)治疗开展无依据;

(2)诊疗项目过度重复;

(3)相关诊疗行为医学文书书写不规范.

2.不合理检查

(1)无指征扩大检查范围;

(2)特殊化验检查作为常规化化验检查;

(3)高频次重复检查;

(4)组套检查.

3.不合理用药

(1)用药不合理;

(2)过度使用生物制剂或辅助用药;

(3)抗菌药物应用不规范.

4.不合理使用耗材

(1)耗材使用选择不合理;

(2)相应制度落实不到位.

5.不合理收费

(1)分解收费、重复收费;

(2)收费错误;

(3)收费次数与实际发生次数不符;

(4)收费过程中的病历书写问题.

6.不合理院外送检问题

(1)外送检验项目未履行告知义务;

(2)外送检验项目未签订知情同意书.

(三)我院异常费用病例核查阶段工作计划

1.科室内自查(5月15日前)

按核查范围调取2024年1月—2025年4月份异常住院费用全部病例,具体病例发送至各科室负责人,各科室需按照核查内容、标准,对照附件1进行认真自查,以科室为单位于5月15日前填写自查问题清单后上交医务科(见附件2).

2.院内多科室联合检查(5月底完成)

医务科协同病案科、医保科、护理部、财务科、药剂科对异常费用病例进行联合检查,对于发现问题反馈给相关科室,科室申诉必须有合理理由并有病历相关记载支持,无申诉理由的科室务必及时整改.

3.完善院内异常住院费用病例常态化复核机制(5月15日起)

(1)完善出院病例费用审查机制

各临床科室对于单次住院费用超过5万元且住院费用在病种平均费用3倍以上的病例,出院严格核对医嘱信息与计价收费信息,排查不规范计费收费情形,存在问题,即时整改.

(2)异常住院费用病例即时上报

对于异常住院费用病例出院当日,将病例信息(患者姓名、病历号、出院日期、经治医师、总费用)上报医务科.

(3)建立多部门多学科参与、职责分工明确的院内病例核查协同机制

医务科协同病案科、医保科、护理部、财务科、药剂科多科室针对上报的病历联合核查,对于联合核查发现问题,临床科室即时整改并完善病历书写.

(4)对于未及时整改或瞒报漏报的,相关责任由科室承担,并通报批评.

2025年5月8日

信息来源：国家卫生健康委

信息采集：卫健君

声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。