双腿浮肿，皮肤瘙痒，气喘严重……83岁老人的病情为何这么离奇？丨医起推理吧

到底是哪种疾病能引起患者气喘和下肢水肿呢？又或者是两个病因为各自独立存在的？

来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

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急诊科来了一位头发花白的老年女性，今年83岁，此时正喘着粗气，半卧在病床上吸着氧气，双腿凹陷性浮肿明显。暂且，我们称她为“李老太”。

虽然李老太吸着氧气，但她的末梢血氧也才刚刚达到90%，所有的症状加起来，很容易让医生联想到“急性心力衰竭”发作。

寒冬悄然而至之际，一波波老年患者涌入急诊，但李老太的状态还是让急诊医生印象深刻——在问诊的短短几分钟内，她不停地挠着身体，裸露出的皮肤也呈现出或深或浅的红色皮疹，除此之外，最主要的还是气喘问题。

“这几天，我妈在家走几步都会喘得厉害，很多天都不见好，我们才连忙带她来医院看看。”家属回应着医生，“对了，她还总是说皮肤瘙痒，老毛病了，去过很多医院都没有看好。”

经过详细询问病史，医生摸清了患者的病情，虽然这次李老太只气喘了三天，但其实早在四年前就已经出现了活动耐量的逐渐下降。

“大概在三四年前，我妈因为腿痛去骨科检查，医生说是左边股骨骨折了，因为年纪大耐受不了手术，最后只能选择保守治疗。也是从那个时候开始，她就很少出门，在家里也基本很少走动，大多时候只是坐着。”家属基于此，并没有注意到李老太活动耐量下降的问题。

在这次回忆的时候，家属才注意到自己母亲日常行走的距离越来越短，而静坐的时间越来越长，直到三天前遇到了大降温天气，李老太的气喘症状加剧，生活无法自理，双腿逐渐浮肿，甚至肿到连鞋子都穿不进去，他们才来到医院就诊。

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医生开始对患者病情进行思考与分析。

关于病因：患者端坐呼吸、双下肢浮肿，咳少量白色痰，伴活动耐量明显下降，且既往患者还有阵发性房颤病史，未规律服药。

关于诊断：医生最初考虑为“急性左心衰竭”，但听诊患者双肺闻及的是少量干性啰音，而非湿性啰音，更关键的是BNP结果提示正常，所以无法支持这一推测。

那么，到底是哪种疾病能引起患者气喘和下肢水肿呢？又或者是两个病因为各自独立存在的？

很快，胸部CT检查结果出来了，主要有两点——双肺肺气肿及少量慢性感染灶，肝肾功能、血浆D二聚体等都没有明显异常。

图源：作者提供

这就更奇怪了！患者为何有这么明显的临床表现呢？

于是，医生将思路转移到了呼吸系统上，毕竟双肺肺气肿是一个值得深思的切入点。在农村，长期接触生物燃料的老人，罹患“慢性阻塞性肺疾病”的比例并不在少数，但医生看着眼前的这个频繁抓痒的患者，总感觉真相和不明原因的“皮炎”有着某种联系。

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提起李老太的“皮炎”，家属叹了口气，表示无奈：“不知道去了多少家医院，吃了多少种药，最后也只能稍微缓解一点，其实还是每天都在痒。有的医生说是老年性皮肤瘙痒症，但也有的医生说是荨麻疹，总之没有一个定论，每次也只是用药对症处理。”

巧合的是，这次李老太感到气喘明显的时间点，正好也是这个奇怪的“皮炎”严重的时候，平日里老人沉默寡言，因此最开始气喘不严重的时候也被家人忽视了。

虽然家属否认了患者的过敏史，但谈及家族史时，还很认真地想了想，回答：“我们几个兄妹确实也有荨麻疹，孩子里也有类似的症状，这算不算遗传？”

这时候，医生想到了一种可能性很大的疾病——支气管哮喘。

哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。

它常与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关，上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

因此，医生在为患者完善确诊检查的同时，治疗方案也按照哮喘的方向制定，予以激素抗炎，辅以扩张支气管、化痰平喘、抗过敏等治疗。

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同时，针对患者双下肢水肿的病因寻找也在进行着。

急诊的相关检查初步排除了心源性、营养不良性和肾源性引起下肢水肿的原因，接下来就该考虑其他因素了——第一种是下肢血管、静脉瓣功能不全导致的水肿；第二种是患者既往在诊所不规律使用激素，可能会导致内分泌紊乱，譬如甲状腺功能减退，也可能引起胫前水肿。

医生还邀请了皮肤科医生会诊，协助诊治患者皮疹情况。

几天后，甲状腺功能结果未见异常，但双下肢彩超提示患者的静脉狭窄，部分还有血栓形成，这也导致了她下肢血液循环障碍，表现为水肿。

使用了几天利尿剂之后，患者水肿逐渐消退了。不过下肢的血栓不容忽视，一旦血栓脱落堵塞心、脑、肺等血管，患者将会有生命危险，因此医生还让患者使用了抗凝药物预防血栓。

用药过后，李老太气喘和皮肤瘙痒的症状很快就迅速改善了，于是自觉“身体无碍”的她开始耐不住性子，在入院还不到48小时就闹着要出院回家。

患者这样一闹，家属也开始动摇了，抱着“多一事不如少一事”的心态，也认为既然老人症状好转了，也没必要做那么多检查了，费钱又费力。

最后还是主任出马，稳住了人心，“目前综合病史，考虑为哮喘，用激素药物进行经验性治疗很有效果，但是如果没有足够疗程就贸然出院的话，很可能在短期内还会再次住院。并且老人家很可能不止这一个问题，还需要再继续检查诊断呀，人是一个整体，也不能顾此失彼嘛，您说是不是？”

听到主任的一番话，李老太和她的孩子才撤回了出院的想法。

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终于等到了肺功能检查，由于李老太不太会讲普通话，所以全程由家属陪伴。

做完检查后，家属说出了自己心中的不解：“我妈都八十多岁了，怎么还会有哮喘？我只听说过哮喘在年轻人和孩子之间比较多见。”

老年人就不会发生哮喘吗？当然不是，其实老年哮喘也常见，老年哮喘是指60岁或60岁以后新发生的哮喘，其表现形式与一般哮喘有特殊之处。

首先，老年人更易合并高血压、冠心病等基础疾病，在长期使用β2受体阻滞剂的情况下更易诱发支气管痉挛。

其次，合并胃食管反流的患者，很可能会通过微量误吸和迷走神经反射引起支气管收缩和痉挛，进而导致哮喘发作。

再者，老年人接受烟草或生物燃料（尤其是农村地区）的时间更久，慢炎症刺激导致气道结构重塑，累积效应之下会发展成哮喘等疾病。

就在病情朝着好转的方向发展时，没想到一个小插曲悄然降临。

李老太的胳膊上出现了紫色的瘀斑，看似是动静脉穿刺后出现的，因为患者正在使用抗凝药物，因此这些瘀斑的出现则提示其凝血-纤溶系统的异常。

图源：作者提供

为了避免不可控制的出血风险，保险起见，医生先给患者暂停了抗凝药物，并检查了血栓弹力图以了解情况，判断究竟是否可以抗凝。

所幸，结果提示患者还是适合抗凝的，只是考虑到风险与获益，还是减半药物剂量使用更为稳妥。

出院后，李老太听从医嘱，没有食用海鲜、贝壳等易过敏的食物，并且规范使用了吸入剂，所以在很长一段时间内，病情都没有再次发作。虽然还只是居家活动，但精神状态明显好转了很多。

她还是习惯靠在那个阳台边，晒着太阳，织着毛衣，似乎只有这样，身体也会舒服很多……

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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