儿童复苏必备 | 基础药物的正确使用

在接受儿童高级生命支持(pediatric advanced life support, PALS)的儿童中，药物的重要性位于以下措施之后：及时治疗低氧血症和呼吸衰竭，启动高质量BLS，包括心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)。

• CPR
  

  用于心搏骤停或灌注不良的心动过缓患者。

• 除颤

  用于无脉性室性心律失常患者，即心室颤动(ventricular fibrillation, VF)、无脉性室性心动过速(pulseless ventricular tachycardia, pVT)或尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes, TdP)。

氧气

儿童BLS和PALS的基本目标为：在不可逆性损伤出现之前支持脑部、心肌和全身的氧合。呼吸功能损害是儿童心搏骤停的主要原因，因此对于任何疑似低氧血症的儿童，应使用适当供氧装置给予100%纯氧。

心搏骤停时，不考虑高浓度氧气的潜在不良影响。

然而，对于有搏动的患者以及发生心搏骤停但自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)的患者，应该逐步调整氧疗浓度，维持动脉氧分压(arterial oxygen tension, PaO2)为60-300mmHg，或者维持脉搏血氧饱和度为94%-99%，以避免氧中毒。

葡萄糖

低血糖可能伴随创伤、呼吸衰竭、休克、脓毒症，以及引起心搏骤停的许多其他疾病。小婴儿由于糖原累积不足，尤其易于发生低血糖。此外，急性疾病可能已经造成热量摄入减少或丢失过多(如，因为腹泻和呕吐)。

因为低血糖和低氧血症的临床表现相似(如，神志改变、灌注不良、心动过速和低血压)，所以对于所有临床情况不稳定的儿科患者，均应行快速床旁血糖检测。

• 机制

  葡萄糖是新生儿心肌层的主要代谢底物，低血糖可能促发心肌功能障碍。葡萄糖也是较大婴儿及儿童缺血期间的重要能量来源。尚不清楚应用葡萄糖能否改善发生心搏骤停的低血糖儿童的心脏功能或生存率。

• 适应证及禁忌证
  

  实施儿童复苏时，床旁血糖较低[＜60mg/dL(3.3mmol/L)]的患儿需要治疗，但不推荐在没有评估静脉血浆血糖的情况下常规应用葡萄糖。

  若床旁血糖测定不可行、但婴儿或儿童出现重度低血糖的症状或有发生低血糖的风险，则可使用葡萄糖进行经验性治疗。

  有症状的患者如果床旁血糖介于60-70mg/dL(3.89mmol/L)，也可能需要治疗，尤其是在有糖尿病等疾病时，这类疾病会导致患儿已适应于高于正常基线的血糖。

  由于缺乏表明获益的数据以及高血糖的潜在危害，不推荐在实施儿童复苏期间常规使用葡萄糖。

  在复苏期间，不应给予血糖正常儿童大量含葡萄糖的液体，因为这可导致高血糖，高血糖能诱发渗透性利尿、引起或加重低钾血症或者使缺血性脑损伤恶化。

  对于新生儿，尚无经验性应用葡萄糖有害的相关证据，但有证据表明血糖异常新生儿的神经系统结局不佳。

• 用法用量
  

  根据美国心脏协会(American Heart Association, AHA)的推荐，静脉给予葡萄糖治疗症状性低血糖的剂量为0.5-1g/kg。然而，其他专家建议采用较低的剂量，即0.2-0.25g/kg，以避免非故意的渗透性利尿。

  应通过静脉或骨髓腔内输注给予葡萄糖。可通过外周静脉给予的最大葡萄糖浓度为25%葡萄糖水溶液(25 percent dextrose in water, D25W)；更高的浓度会引起外周静脉硬化。
  

  因此，在对儿童进行外周给药之前，必须将50%葡萄糖溶液(50 percent solutions of dextrose in water, D50W)用无菌水以1:1的比例稀释。然而，对于婴儿和5岁以下儿童，通常使用10%葡萄糖溶液(10 percent dextrose in water, D10W)。达到期望剂量所必需的溶液的量，根据溶液中葡萄糖浓度的不同而异。

  以下方法也均可提供0.5-1g/kg的葡萄糖：

  D25W 2-4mL/kg

  D10W 5-10mL/kg

  由磺酰脲过量引起低血糖的儿童可能尤其需要葡萄糖起始剂量更大。

  在初始葡萄糖输注后，无意识的儿童应以一定的速度继续静脉输注葡萄糖以维持血糖水平，并频繁测量血糖。

  输注速度为婴儿5-6mg/(kg·min)，儿童2-3mg/(kg·min)。

参考文献：

[1]Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, American Heart Association, Dallas 2020. p.204.

Michaud LJ, Rivara FP, Longstreth WT Jr, Grady MS. Elevated initial blood glucose levels and poor outcome following severe brain injuries in children. J Trauma 1991; 31:1356.

Srinivasan V, Spinella PC, Drott HR, et al. Association of timing, duration, and intensity of hyperglycemia with intensive care unit mortality in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2004; 5:329.

Kong MY, Alten J, Tofil N. Is hyperglycemia really harmful? A critical appraisal of "Persistent hyperglycemia in critically ill children" by Faustino and Apkon (J Pediatr 2005; 146:30-34). Pediatr Crit Care Med 2007; 8:482.

[5]

Blanco CL, Kim J. Neonatal Glucose Homeostasis. Clin Perinatol 2022; 49:393.

Paulsen ME, Rao RB. Cerebral Effects of Neonatal Dysglycemia. Clin Perinatol 2022; 49:405.