“四不两直”直插现场！2025年省级医保飞检利剑出鞘，基金监管持续加强

21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道

2025年度医保基金监管省级飞行检查（简称“飞检”）工作有了新动态。

5月19日，辽宁省医保局会同省卫生健康委、省药监局印发了《2025年度全省医疗保障基金监管飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》），提出6-10月底，对全省12市开展省级飞检（不包括本溪、铁岭市）。省级飞检全面推行“四不两直”检查模式，直插现场开展检查。

此前，河北省发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知》，明确5-11月在全省范围内开展现场检查，形成飞行检查结果，向被检地反馈情况，向相关部门移送问题线索。各统筹区开展市级交叉检查，报送检查情况。此外，上海、黑龙江等地也对2025年飞检工作进行了安排。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎着每一位参保群众的切身利益。近些年，相关部门持续推进医保基金使用监管常态化，以保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担。

今年以来，医保基金监管更是持续升级。政府工作报告明确提出，全面建立药品耗材追溯机制，严格医保基金监管，让每一分钱都用于增进人民健康福祉。4月，多部门联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会议，明确表示要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。

与此同时，各地不断通报违规使用医保基金的典型案例，也发布公告征集违法违规使用医保基金问题线索，多措并举筑牢基金使用安全防线。

覆盖主体持续延伸

飞行检查指国家或省级医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。2019年起，国家医保局正式启动医保基金飞检工作，在打击欺诈骗保、维护基金安全方面取得了一定成效。

为进一步加强医保基金监管工作，今年1月，国家医保局发文宣布，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。并首次将自查自纠的主体，从定点医疗机构一类延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类。

资深医改专家徐毓才此前向21世纪经济报道记者指出，自查自纠主体之所以延伸至零售药店，主要是因为近几年在飞行检查和常规检查中零售药店不规范的行为比较多。现在国家医保局强调让医药机构先通过自查自纠及时发现问题，并退回违规的资金，从而减少相关机构对医药机构的处罚。

根据安排，今年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

省级飞检也在有序推进，近日辽宁、河北均发布了飞检工作方案。检查对象方面，在辽宁新增了参保人、河北新增了参保人和医保经办机构后均为四类，即定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构。各地针对不同主体开展不同的检查内容。

聚焦近日辽宁发布的《工作方案》，针对定点医疗机构，一是聚焦骗保行为，重点核查超长住院、频繁住院等问题。二是聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科等9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌等3个领域，着重检查典型性违法违规问题。三是聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题等。

而对于今年被国家医保局初次纳入自查自纠的定点零售药店，辽宁聚焦六大问题：一是空刷套刷医保凭证骗保问题；二是无处方或伪造变造处方骗保问题；三是用好药品追溯码线索，查处参与或协助倒卖“回流药”问题；四是诱导协助他人违规购药问题；五是特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”等问题；六是串换医保药品问题。

需要强调的是，辽宁此次也将对参保人开展飞检，重点检查利用享受医疗保障待遇的机会，参与或协助定点医药机构欺诈骗保、倒卖“回流药”问题。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道表示，参保人是医保支付链条上必不可少的一环节，包括飞检在内的基金监管走向纵深，就必然覆盖到参保人，做好权益保护、权利宣教和义务检查。此举也符合《中华人民共和国医疗保障法（草案）》、新业态、医保大数据等趋势方向。

根据安排，辽宁此次将对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。

辽宁将在6-10月底，对全省12市全面推行“四不两直”检查模式，直插现场开展检查。检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30-40家零售药店开展现场检查。2025年共组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，沈阳、大连市分别加查一次，检查对象不包括经办机构。

多措并举筑牢监管防线

在新一轮飞检工作启动的同时，医保部门也在通过多种措施筑牢医保基金安全防线。近段时间以来，多地通报多起违规使用医保基金的典型案例。

比如，5月20日，张家界市武陵源区发布《2025年违法违规使用医保基金典型案例（零售药店）》，通报四起零售药店违规使用医保基金案例。其中不乏上市连锁药房旗下门店。

根据通报，湖南老百姓怀仁药房连锁有限公司张家界亘立店存在门诊统筹重复用药、集中挤兑、单品销售异常等违规行为，违规使用医保基金22834.17元。另一家国药控股湖南维安大药房连锁有限公司张家界店则存在多报销双通道药品的违规行为，涉及使用医保基金2005.34元。相关部门追回上述药店违规使用的医保基金并约谈药店负责人。

也有针对参保人的典型案例。据5月19日国家医保局网站转发的杭州医保局官微消息，钱女士违规超量配取药品造成医保基金损失43万元。医保部门依据相关规定，责令钱女士改正上述违规行为，退回骗取的医保基金，并按骗取金额的4倍处以罚款，同时暂停钱女士及其母亲林阿姨医疗费用联网结算9个月。

另一方面，安徽、湖南、内蒙古等地的部分地区也在征集违法违规使用医保基金问题线索。比如，5月21日，安徽省宿州市医疗保险管理中心发布《关于公开征集医保基金管理突出问题专项整治问题线索的公告》，面向社会征集关于定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人、医保经办机构等违规使用医保基金的线索。

举报人符合举报奖励条件的，宿州医保局将按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最低不少于200元，最高20万元。事实上，社会监督在维护医保基金安全方面具有重要意义，举报奖励在推动社会监督、提升监管成效方面具有重要作用。根据国家医保局数据，2024年，全国共发放举报奖励754人次，奖励金额186.6万元。

此外，药品追溯码正加速落地，赋能医保基金监管。截至4月16日，已有山东、上海、安徽等13个省（自治区、直辖市）的134个统筹区实现定点零售药店“无码不结”。根据相关工作安排，今年7月1日起，全国所有医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保结算。

对于如何进一步加强医保基金监管，仲崇明向记者表示，一是对监管对象范围查缺补漏，广泛覆盖。二是对区域基金监管问题与挑战，持续下挖。三是对新技术、新老线索，用足用好。四是对区域案例、跨区域试点示范做好引领借鉴。五是对全民宣教、社会监督做好统筹。