市医保局通报今年首批违法违规典型案例

5月16日，大连市医保局通报2025年第一批违法违规典型案例。
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大连祥康大药房有限公司苏岭园分店骗取医保基金造成重大医保基金损失案
2023年4月，大连市医疗保障局通过大数据筛查及监督检查，发现大连祥康大药房有限公司苏岭园分店上传医保结算的药品单价明显高于该药品采购进货价格、标签标识价格，涉嫌存在欺诈骗保行为，依法予以行政立案，并将该线索移交公安部门进一步调查处理。
经公安部门侦办，2023年7月至2024年3月，大连祥康大药房有限公司苏岭园分店法定代表人王某以非法占有为目的，采用虚报药品价格、串换药品等手段，将医保统筹基金占为己有，构成诈骗罪。2024年12月25日，大连高新技术产业园区人民法院作出刑事判决，认定被告人王某以非法占有为目的，采用虚报药品价格、串药等诈骗手段骗取医保统筹基金，数额特别巨大，已构成诈骗罪，依法判处被告人王某有期徒刑十二年，并处罚金；将赃款970363.92元退赔医保部门。当事人不服一审判决，提出上诉。2025年3月11日，大连市中级人民法院作出刑事裁定，驳回上诉，维持原判。
大连市医保中心按照《大连市医疗保障定点零售药店医疗服务协议》相关规定，解除该机构医保服务协议。
点评：定点医药机构应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，不得提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；不得虚构医药服务项目、串换药品或通过其他方式骗取医保基金，如行为构成犯罪的，将依法以诈骗罪追究刑事责任。
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参保人宋某使用他人医疗保障凭证冒名就医骗取医保基金案
2024年3月，大连市医疗保障局接到大连经济技术开发区人民检察院出具的对宋某冒名他人就医骗取医保基金的行为构成诈骗罪的《不起诉决定书》，依法对宋某予以行政立案。
经查，宋某持参保人夏某的医保卡，分别于2022年4月8日至4月13日、2022年4月22日至4月27日，至大连相关医疗机构行中医理疗、中药治疗等，相关诊疗费用上传医保结算，合计骗取国家医保报销金额7046.60元。案发后，宋某向公安机关上缴违法所得7046.60元。
宋某的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条的规定，属于《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款规定的“个人以骗取医疗保障基金为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药”的行为。大连市医疗保障局依法对宋某予以行政处罚，责令其改正违法行为并处罚款1409.32元，暂停其医疗费用联网结算3个月。
点评：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，冒用他人医疗保障凭证属于违法违规行为。参保人员在享受医疗保障待遇的同时，有义务维护医疗保障基金持续健康发展，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。以骗取医疗保障基金为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，构成犯罪的，将依法以诈骗罪追究刑事责任。
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大连金普新区鸿福仁中医医院有限公司违法使用医保基金案
2024年9月，大连市医疗保障局在监督检查中发现大连金普新区鸿福仁中医医院有限公司存在未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务行为。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（二）项，大连市医疗保障局依法对该院予以行政处罚，责令其立即改正违法行为、退回医疗保障基金损失3535.52元并处罚款3190.59元。目前，该院已退回全部医保基金损失，行政罚款已上缴。
点评：定点医药机构应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查或者提供其他不必要的医药服务。
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大连海天华琳皮口医院有限公司违规使用医保基金案
2024年1月，大连市医疗保障局结合群众举报线索对大连海天华琳皮口医院有限公司开展监督检查，经查，发现该院存在未具有相应医疗执业资格的人员发生费用等问题。大连市医保中心依据《大连市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对该院予以协议处理，追回违规费用1271658.38元、收取违约金381497.51元、中止全院医保服务协议3个月。
点评：定点医药机构应严格执行医保政策规定，认真履行医保服务协议，按规定做好医师管理，为参保人提供高质量医保服务，不得聘用不具有相关资质的人员开展诊疗行为，合法使用医保基金，自觉抵制各种违法违规行为。

半岛晨报、39度视频记者苏琳