冠状动脉钙化病变临床研究新进展，影像学管理及新型治疗策略，一文汇总

冠状动脉钙化病变（CCL）是一种复杂且具有挑战性的疾病，与不良预后相关。其病理生理机制或涉及内膜和中膜钙化。近年来，随着影像学技术和介入治疗手段的不断进步，CCL的管理策略也发生了显著变化。本文综述了CCL的诊断、成像和治疗信息，重点关注血管内成像、钙化病变的准备、治疗方法及最新管理算法。

冠状动脉钙化的流行病学和病理生物学

冠状动脉钙化（CAC）是一种常见疾病，其发生率随年龄增长而上升，并与不良预后相关。CAC的病理生物学复杂，主要分为两大类：内膜动脉钙化（IAC）和中膜动脉钙化（MAC）。

IAC与动脉粥样硬化斑块和管腔阻塞直接相关，主要机制是血管炎症，其风险因素包括高血压、吸烟、血脂异常和年龄增长。

MAC的病理生理学与骨形成更为密切相关，通常没有炎症基础，其风险因素包括糖尿病、肾功能不全、血液透析和维生素K拮抗剂等治疗药物。磷酸钙最初沿弹性膜沉积，导致血管弹性和顺应性降低，最终引起管腔狭窄。

血管床内，在IAC和MAC之间存在显著重叠，单个动脉经常出现两种钙化。对于存在冠脉钙化的患者，约85%将含有内膜和中膜这两种主要的钙化亚型。

冠状动脉钙化的影像学评估

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无创成像

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）是评估冠状动脉钙化的常用无创成像技术。前瞻性研究显示，CAC能够独立于其他风险因素预测心血管疾病（CVD）事件。CAC＞400被认为是高风险的主要不良心血管事件（MACE）。

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侵入性成像

导管室中常用的三种技术是冠状动脉造影（CAG）、血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描技术（OCT）。

✎CAG：虽然CAG可以检测严重钙化，但其对钙化的定量评估有限。CAG主要用于评估冠脉的整体解剖结构和狭窄程度。

✎IVUS：IVUS能显示高回声的钙化斑块，并通过弧度、长度及位置等定量评估钙化病变。IVUS的分辨率较高，能够提供关于血管壁和斑块的详细信息。

✎OCT：OCT具有更高的分辨率，可以清晰显示钙化斑块的厚度，尤其适用于评估支架植入后的效果，能够检测支架贴壁不良和边缘夹层等问题。

IVUS和OCT都有评分系统来判断支架是否放置得当。美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影和介入学会（ACC/AHA/SCAI）指南建议在复杂的冠脉手术中使用这些成像技术，以提高手术成功率和长期疗效。

钙化病变的准备

大约20%的PCI患者需要对钙化冠脉病变进行斑块修饰。随着冠状动脉钙化程度的增加，已经开发了一些设备和技术可用来处理这种情况，从而可以为患者提供个性化治疗。这些治疗策略基于准确评估钙化严重程度进行，通常应结合血管造影和血管内成像技术使用。

✎通过IVUS或OCT评估钙化深度、长度和分布位置，有助于选择合适的治疗策略。

✎可根据钙化的具体特征，选择最适合的介入治疗手段，如球囊血管成形术、动脉粥样硬化切除术等。

钙化病变的治疗方法

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经皮球囊血管成形术（PTA）

✎标准球囊血管成形术：标准高压球囊因易获得、成本低和操作简便等优势被广泛使用。但用它处理严重钙化病变时，可能会导致不可预测的钙化改变。严重钙化患者使用半顺应性球囊时，或存在导致冠脉夹层失控的风险。尽管如此，标准球囊血管成形术仍较为稳健（ROTAXUS试验）。

✎超高压球囊血管成形术：超高压（OPN）球囊是一种双层结构的非顺应性球囊，能承受高达35~45大气压的压力，可用于治疗难以扩张的病变和支架。

✎切割球囊血管成形术：切割球囊（CB）是一种带有微刀片的非顺应性球囊，用于破裂钙化斑块以改善血管顺应性。

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动脉粥样硬化切除术

✎旋转式动脉斑块切除术(RA)：RA系统是一种用于消融动脉粥样硬化斑块的设备，手术效果与操作者经验密切相关。RA的使用没有硬性标准，主要取决于操作者和医疗中心。

✎轨道动脉斑块切除术（OA）：OA可以被视为RA的替代方案，用于修饰钙化病变，其优势在于产生的颗粒更小，理论上更容易从微循环中清除，慢血流现象风险更低。

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其他技术

✎激光动脉切除术（ELCA）：ELCA可通过产生高频紫外线光脉冲来断裂分子键和破坏动脉粥样硬化斑块，适合用于支架内再狭窄（ISR）的斑块修改。

✎血管内碎石术（IVL）：IVL通过发送脉冲声波，这些声波在遇到钙化时产生压力波，像锤子一样击打钙化并制造微裂缝。IVL的安全性和有效性已在多项研究中得到验证。

联合策略

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Rota-Cut策略

Rota-Cut策略是将RA与切割球囊技术相结合的一种治疗策略。这种结合策略旨在充分利用这两种技术的优势，以更好地处理冠脉病变，尤其是严重病变。在应用过程中，可先使用RA技术去除钙化斑块，在利用切割球囊进行扩张，以获得更好的血管管腔直径和支架置入效果，从而提高急性管腔增益，改善治疗效果。PREPARE-CALC COMBO试验显示，其具有更高的支架内急性管腔增益

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Rota-Tripsy策略

Rota-Tripsy策略是RA和IVL的联合使用。RA可对斑块进行研磨，对钙化斑块等进行有效处理。IVL 则是利用球囊内的电极发射脉冲声波，使血管壁内的钙化斑块碎裂，从而达到扩张血管、改善管腔直径的目的。这两种技术的结合能够修饰具有不同特征的斑块，实现更明显的斑块修改。

钙化冠状动脉结节

复杂结节状钙化（NC）是治疗冠状动脉狭窄是一个挑战。血管内成像，尤其是OCT，可以区分爆发性NC和突出性NC。IVL被认为是首选的前期治疗，随后可使用非顺应性球囊进行治疗。

结论

CCL的管理较为复杂，且随着老龄化的增加及糖尿病和肾功能不全的发病率上升，预测CCL的患病率将有所增加。

目前没有药物治疗能有效解决CCL。血管内成像对于详细了解钙化的位置、严重程度和分布至关重要。新技术，如不同类型的球囊血管成形术、斑块切除设备和IVL，改变了CCL的处理方式。

血管内成像策略和新型治疗设备的单独或联合使用，均有望改善CCL患者的治疗效果。未来需要进行更多研究，以更好地管理这一研究不足的患者群体。

医脉通编译自：David A. Power, Rayyan Hemetsberger, Serdar Farhan, et al. Calcified coronary lesions: Imaging, prognosis, preparation and treatment state of the art review.Progress in Cardiovascular Diseases. 2024; 86: 26-37.

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