急性房颤难处理？2步瞬间搞定！

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一文厘清急性房颤处理要点

撰文 | 叶国杰

急性房颤是心血管疾病患者常见的并发症，可能与心功能不全、急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞等有关。通常是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期及持续性或永久性房颤发生快速心室率伴或者不伴症状加重。

常见的症状多为心悸、气短，严重时有明显呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等。急性房颤的发生可以增加患者的死亡率，且房颤相关的死亡主要是猝死、心衰和脑卒中。

首先，急性房颤发生时要做到合理的评估，见下表，正确的评估可以指导正确治疗。

表1 房颤发生时评估要点

其次，急性房颤如何处理也要根据患者血流动力学是否稳定。对于血流动力学不稳定的患者，需要尽快终止房颤，转复为窦律；对于血流动力学稳定的患者，则需要进行充分的评估后给予合适的治疗。

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血流动力学不稳定的急性房颤患者

不稳定房颤的定义：①收缩压<90mmHg，并伴有低灌注的表现如不安、躁动、迟钝、皮肤湿冷等；②肺水肿；③心肌缺血（胸痛伴或不伴有急性缺血的心电图表现）。

处理：转复窦律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌证，推荐紧急同步直流电复律作为一线治疗。电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素，如果复律前未及时给予抗凝治疗，则复律后要追加治疗量抗凝药物。

房颤发作持续时间＞24小时的患者,电复律后均需继续口服抗凝药治疗4周，首选新型口服抗凝药。然后根据CHA2DS2-VASc风险评估决定是否长期抗凝治疗。

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血流动力学稳定的急性房颤处理

对于血流动力学稳定的患者，治疗上则要综合性的治疗。

①抗凝治疗：房颤发作持续时间≥48小时或房颤发作持续时间不清楚，有转复指征或考虑转复者，暂不能进行复律治疗，需规范有效抗凝3周后才能进行复律治疗；如需尽快复律时，可行经食道超声检查除外心房血栓后再行房颤复律。复律后继续给予凝药治疗4周，然后根据 CHA 2 DS 2 -VASc风 险评估决定是否长期抗凝治疗。

②心室率控制：心室率控制是持续时间≥48小时房颤患者的首选治疗方式。控制目标：静息心室率目标值是≤100次/分或行走时心室率≤110次/分，如果症状缓解不理想，可选择严格的心室率控制，即静息心室率<80次/min。

药物选择：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类和胺碘酮。β受体阻滞剂应避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者使用。慢性射血分数减低的心衰患者，避免应用钙通道阻滞剂。胺碘酮副作用较多，一般作为常规控制心室率药物不能使用或效果不佳时的选择。

③节律控制：对于房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者，应选择复律并维持窦律治疗。常以房颤发作持续时间<48小时作为能够即刻复律的时间节点。

复律的方式有电复律和药物复律。

电复律：除血流动力学不稳定的房颤首选电复律外，电复律同样也可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。在合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰等患者，均应即刻同步电复律。

电复律的禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症。模式调置为同步，开始时可选择双相150~200J，避免进行多次电击，肥胖者可选择较高的能量并适当增加压力使电极板紧贴皮肤，以提高转复成功率；特别瘦的患者可减少能量，以避免皮肤灼伤。

电复律前加用抗心律失常药物可以提高复律成功率如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔、氟卡胺等。另外，控制心室率的药物如β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米也可以在电复律前应用。

药物复律：常用药物有Ⅰc类药物普罗帕酮，Ⅲ类药物多非利特、伊布利特。对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮进行复律。胺碘酮主要用于有器质性心脏病或心功能不全患者，但转复较慢，有时需要12小时或以上，同时有减慢心室率作用。

伊布利特可较迅速转复房扑、房颤，但有引起尖端扭转型室速的风险，不能用于心脏收缩功能不全的患者，会增加尖端扭转性室速发生的风险，治疗前给予镁剂。

普罗帕酮、索他洛尔和非选择性β受体阻滞剂应避免用于支气管哮喘患者。一次性口服450~600mg普罗帕酮，4~6小时可能复律，该药可延长心房不应期，有时可使房颤转变为房扑伴1:1传导，可在用药前至少30分钟给予β受体阻滞剂则可预防，但禁用于心功能不全患者。

总结：

急性心房颤动是常见的心律失常疾病，尤其是伴有心血管疾病危险因素患者及基础心脏病患者，正确的评估心房颤动，并作出适当的处理，可以减轻患者痛苦，并缩短治疗周期，减少并发症的发生。

责任编辑：叶子

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