精准狙击违规行为——资格管理携手行政处罚保卫医保每一分钱

传统医保基金监管模式长期存在“只能监管到医疗机构而无法触及个人”的局限性，导致即使医务人员骗保，处罚也由医疗机构承担，如取消定点资格，个人无需单独担责。这种“集体担责”模式导致监管“板子打不到人”，削弱了威慑力。近年来，随着医保精细化管理的逐步深入，个人违法违规使用医保基金将得到有效治理。

监管双模式：

行政处罚刚性兜底+资格管理柔性约束

根据《社会保险法》等法规，医保行政部门对违法违规使用医保基金行为的处罚权主要针对医疗机构或药店法人，如罚款、解除定点协议等，而缺乏对医务人员或药师个人直接追责的法律依据。而医保部门与定点机构签订的服务协议中也仅约束法人实体，个人违规行为的法律后果由机构“兜底”。

因此，为更好确保医保基金安全，国家医保局逐步将监管范围从“机构追责”扩展至“个人追责”。2024年9月，《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）正式发布，标志着全国统一的“驾照式”记分制度确立，将监管“精准到人”，形成“行政处罚+资格约束”的双重惩处模式，基金监管威慑力大幅提升。具体来看：

行政处罚刚性兜底：2021年新修订的《行政处罚法》对行政执法程序提出更高要求，强调“程序正义”与“权力约束”。在《行政处罚法》的推动下，以及由于《医疗保障基金使用监督管理条例》新增多项执法权（如封存病历、暂停结算等），但缺乏具体操作指引的问题，国家医保局又出台了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（以下简称暂行规定），不仅填补了程序空白，并且通过规范自由裁量权，如罚款基准、从轻/从重情形，防止执法随意性。

暂行规定赋予了医保行政部门对违法违规行为的行政处罚权，比如对违法违规责任人进行罚款、追回基金、吊销执业资格等，惩戒具有普适性。

资格管理柔性约束：行政处罚主要针对机构或个人的外部违法性（如骗保、伪造病历），而医保支付资格管理侧重于对相关人员的职业行为约束，通过限制其医保服务权限强化内部合规。若某医生因参与“回流药”骗保被行政处罚后，还可通过记分终止其医保支付资格，形成“双重惩戒”。另外，随着信息共享以及联动机制的逐步建立，资格管理记分会同步共享至卫生健康、药监部门，形成跨领域信用约束。

由此可见，行政处罚覆盖所有违法行为主体，医保支付资格管理精准锁定关键岗位人员，使监管点面结合，前者保障了执法权威性，后者则增强了监管精准性，同时，也体现了我国医保治理理念的转变，从“以罚代管”转向“惩教结合”，推动医保基金监管从“被动查处”向“主动防控”转型。

“一人一档、动态记分、全国联网”

近期央视曝光的武汉“回流药”事件再次让全国各地绷紧医保基金监管这根弦。在“驾照式”记分制度实施以来，不仅参与武汉“回流药”的一些涉事药店被解除医保协议，涉事的医药机构人员也被暂停医保资格。“一人一档、动态记分、全国联网”的机制，将医务人员执业行为与医保资格直接挂钩，也标志着医保基金监管走向精细化管理。总体来看，有以下三点值得关注：

“12分制”分级惩戒：在指导意见中规定，全国统一采用“12分制”分级惩戒模式。违规行为按严重程度划分为四档。比如，轻微违规（1-3分）包括不规范开药（无正当理由使用高价集采非中选产品，被医保部门通报）、病历填写疏漏等；严重违规（10-12分）则涉及伪造病历、虚构诊疗等欺诈骗保行为，主要特点在于涉事人员有主观违法意识。年度内累计满12分者，直接终止医保支付资格，并通过全国联网系统同步限制其跨区域执业。

“双罚制”强化责任到人：政策明确要求“既罚机构，也罚个人”。若某定点医疗机构因过度检查被处罚时，涉事医师、科室负责人同步记分，避免“集体违规、无人担责”的痼疾。

动态清零与跨期约束：记分周期按自然年重置，但被终止资格者需经历“冷冻期”（1-3年）方可重新备案，确保惩戒的延续性。

按照国家医保局部署，2024年为“驾照式记分”政策实施的准备期，从2025年正式实施，三年内在全国各地铺开，目前，各地都在积极推进中。

从“分省突围”到“全国一盘棋”，地方实践如何？

早在2023年，上海市、西藏自治区等地已开始了先行试点，尤其上海市2023年发布《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》，率先探索“12分制”记分管理，为后续国家政策制定提供了宝贵的经验。自指导意见发布以来，全国多地已陆续出台地方实施细则，将“驾照式记分”制度从顶层设计推向实操阶段。从实践来看，各地实施细则兼具统一性和差异性。

统一性在于均按照“12分制”分级惩戒模式、覆盖范围均包含定点医疗机构和定点零售药店相关人员、记分周期均为一个自然年等。总体来讲，各省均是在国家政策的核心框架下完善和细化实施细节。

各地由于医保基金监管情况并不完全一致，政策的差异性也较为明显，比如：

一是监督范围更加精确。

部分省份不局限于零售药店的主要负责人，而是将相关人员也纳入监管范围。从国家出台的政策看是以药品经营许可证上的主要负责人为核心监管对象，从各地实践看部分地区在监管对象上加上“相关负责人”这一条，比如内蒙古自治区在实施细则中将相关人员纳入监管，在一定程度上细化了监督对象。

但也有业内人士称仅列明相关责任人并不足够，需要进一步明确监督对象。比如，湖南省在3月1日正式试行《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》中，明确将药师涵盖在内。

更多的省市则依照国家政策划定的监管对象执行，未细化监管对象，比如新疆自治区、四川省等仍以零售药店主要负责人为监管对象。

二是修复机制更加多样。

从国家出台的文件看，违规人员若积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施，体现了“宽严相济”原则。各地在国家框架下细化规则，修复机制更加多样化和灵活。

比如内蒙古自治区规定，除学习培训和现场参与医保政策宣传活动外，还可通过参与飞行检查、专项检查等监管活动修复记分，增强从业者合规意识；甘肃省在内蒙古的基础上，还增加了调研督导、实名举报违法违规使用医保基金行为、参与医疗保障经办机构核查活动等方式减免记分，并且修复记分规则十分详细，比如相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，一个年度内可获得一次修复，根据考试成绩减免1-3分，其中：81-85分减免1分，86-90分减免2分，91-100分减免3分等。

湖南省还把发表医保正能量文章作为修复途径之一，在政策中规定，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分。

总体来看，国家修复机制侧重于制度统一性和惩戒教育平衡，而地方则通过创新修复途径和差异化激励增强可操作性。

三是记分规则更加量化。

在国家政策文件中，一个年度记分达到9分的，要暂停1-6个月的医保支付资格，记分累计达到12分的，将终止医保支付资格，并且1年内不得再次备案，一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。由此可见，国家文件仅以9分和12分为惩戒节点，给地方医保部门留了充足的实践空间。

以四川为例，记分规则与惩戒措施高度量化。例如，记分达9分暂停医保支付资格2个月，记10分暂停4个月，记11分暂停6个月，记满12分则终止资格。修复机制允许通过学习和参与活动减免记分，但一次性记满12分者不予修复。

青海则采用“递进式”记分惩戒，记6-8分需谈话提醒并培训，9-11分暂停资格3-5个月，12分终止资格，且累计12分者1年内禁止备案，一次性记满者3年内禁止备案。修复可通过学习或参与医保活动减免记分，每修复2分可缩短暂停期限1个月。

由此可见，相比于国家政策，部分地区采用“动态记分+梯度惩戒+信用修复”模式，在一定程度上减少了裁量权模糊。

医保基金作为守护全民健康的“压舱石”，其安全运行不仅关乎民生福祉，更是国家治理现代化的重要命题。资格管理与行政处罚的双重机制，本质上是对传统监管逻辑的突破与重构，跳出了“机构追责”的路径依赖，构建起以“人”为核心的治理框架。更深层次看，通过“法治刚性”与“信用柔性”的协同发力，既以严密的制度网络筑牢底线，又以动态修复机制激活行业自律，形成“惩前毖后、治病救人”的良性循环。

未来，随着智能监控、大数据分析等技术手段的深度应用，医保监管将更精准地识别风险、更高效地配置资源，而“全国一盘棋”的联网体系也将打破地域壁垒，推动信用约束从行业自律迈向全民共治。

来源 | 中国医疗保险 鲸鱼

编辑 | 徐冰冰 高鹏飞

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