天津
一、基本案情
君审律所当事人系TKRS保险公司"泰享年年互联网医疗保险"的被保险人。2024年5月，君审律所当事人因"盆腔肿瘤、先天性残角子宫"在无锡市人民医院住院治疗，产生医疗费用22,972.47元。申请理赔时，保险公司以"不符合保险责任范围"为由拒赔。当事人遂委托北京君审律师事务所肖园、付忠洋律师团队介入维权。
二、争议焦点
保险责任认定争议
保险公司主张被保险人疾病属于"先天性疾病"免责范围
律师团队核查条款，发现：
保险合同未明确定义"先天性残角子宫"的免责效力
"盆腔肿瘤"属于承保范围
互联网保险特殊性
电子合同条款解释存在争议
健康告知义务履行情况存疑
理赔程序合规性
保险公司未在法定期限内完成理赔审核
拒赔通知未载明具体法律依据
三、律师代理策略
肖园、付忠洋律师团队采取以下维权措施：
证据体系构建
调取完整电子投保记录，验证健康告知流程合规性
整理病理报告、手术记录等医学证据，建立疾病与保险责任的关联
法律程序突破
依据《保险法》第十七条，主张免责条款未作显著提示应属无效
援引《电子签名法》第十四条，质疑电子签约流程的完整性
诉讼调解结合
通过医学专家论证"盆腔肿瘤"的独立性
在保障核心权益前提下接受部分调解方案
四、案件结果
经山西省阳泉市城区人民法院调解，双方达成协议：
保险公司支付保险金10,000元（约占医疗费用的43.5%）
解除原保险合同
案件受理费207元由君审律所当事人承担
五、典型意义
互联网医疗保险维权要点
电子合同免责条款必须满足"显著提示+明确说明"双重要件
先天性疾病免责范围的认定需结合具体诊疗记录
专业价值体现
精准区分"先天性残角子宫"与"盆腔肿瘤"的保险责任
电子证据固定与医学证据的交叉运用能力
行业启示
保险公司不得扩大解释免责条款
互联网保险不应降低核赔标准
六、结语
本案通过专业律师介入，在较短时间内实现当事人权益最大化。北京君审律师事务所保险法律团队，由肖园、付忠洋律师领衔，专注互联网保险纠纷领域，累计处理类似案件百余起。
附：维权建议
投保互联网医疗险时应完整保存健康告知页面截图
诊疗过程中应要求医院明确区分先天性疾病与后天性疾病诊断
遭遇拒赔应及时咨询专业保险律师
如需法律协助，请联系北京君审律师事务所保险法律事务部。
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