保暖很重要！JCA揭示术中体温与术后谵妄的关系

术后谵妄（POD）是手术后的一个主要并发症，在一般外科患者中的发生率约为3%，在高风险亚组中几乎达到50%。POD与术后发病率增加、住院或重症监护病房的住院时间延长以及死亡率增加有关，从而增加了医疗费用。POD还会导致日常生活活动和长期认知功能的下降 。

术中体温失调很常见，可能与术后不良结果密切相关。低体温，即使是轻度低体温，也可能增加发病率，包括凝血功能障碍、手术部位感染和心脏节律失常。另一方面，偶尔发生的高热可能会扰乱器官如大脑的氧需求/供应平衡 。

发表在《 Journal of Clinical Anesthesia》上的一项大 规模的单中心回顾性观察研究，评估了术中体温与非心脏手术患者POD风险之间的关系。

研究背景

• 研究问题：这篇文章研究了围手术期体温异常与术后谵妄（POD）之间的关联。具体来说，研究探讨了术中体温与术后谵妄风险之间的关系。

• 研究难点：该问题的研究难点包括：体温异常的定义和分类、术后谵妄的识别和评估、以及潜在的混杂因素控制。

• 相关工作：之前的研究表明，术中低体温和高体温都可能与术后并发症相关，但关于术中体温与术后谵妄之间关系的研究较少，且对轻度低体温的影响尚不明确。

研究方法

这篇论文提出了一个回顾性观察性研究，用于解决术中体温异常与术后谵妄之间的关系问题。具体来说，

• 数据收集：研究数据来自韩国首尔国立大学医院的患者研究系统，涵盖了2019年1月至2021年12月期间接受全身麻醉的非心脏手术患者。

• 样本选择：纳入标准包括：成年患者（≥18岁）、全身麻醉下接受至少两小时的非心脏手术、术前24小时内测量的体温不超过38°C等。排除标准包括门诊手术、脑部手术、美国麻醉医师协会身体状况VI级、术前使用抗精神病药物、痴呆病史、传染病诊断等。

• 体温测量：术中体温通过食管或鼻咽部测量，并自动记录在电子病历中。根据术中时间加权平均体温（TWA），将患者分为三组：严重低体温（<35.0°C）、轻度低体温（35.0°C至<36.0°C）和正常体温（≥36.0°C）。

• 术后谵妄评估：通过电子病历中的关键词搜索和医生审核确认，识别术后谵妄的发生。主要结局是在术后七天内发生谵妄的风险。

• 统计分析：使用多变量逻辑回归分析和Cox回归分析，调整潜在的混杂因素，如年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、房颤、心肌梗死、心力衰竭、中风、术前用药、术前钠平衡、高风险手术、急诊手术、手术时间和红细胞输血量等。

实验设计

• 数据收集：所有数据均通过回顾电子病历获取，包括患者的基线特征、病史、术前实验室数据、手术详情和术后48小时内的C反应蛋白水平。

• 样本选择：共纳入27,674名患者，其中严重低体温组388人，轻度低体温组11,779人，正常体温组15,507人。

• 体温测量：术中体温通过食管或鼻咽部测量，并自动记录在电子病历中。根据术中时间加权平均体温（TWA），将患者分为三组：严重低体温（<35.0°C）、轻度低体温（35.0°C至<36.0°C）和正常体温（≥36.0°C）。

• 术后谵妄评估：通过电子病历中的关键词搜索和医生审核确认，识别术后谵妄的发生。主要结局是在术后七天内发生谵妄的风险。

• 统计分析：使用多变量逻辑回归分析和Cox回归分析，调整潜在的混杂因素，如年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、房颤、心肌梗死、心力衰竭、中风、术前用药、术前钠平衡、高风险手术、急诊手术、手术时间和红细胞输血量等。

结果与分析

• 总体结果：在27,674名患者中，术后谵妄的发生率为5.5%。严重低体温组和轻度低体温组的谵妄发生率分别为16.2%和6.4%，显著高于正常体温组的4.6%。

• 多变量分析：调整混杂因素后，严重低体温组（调整后的比值比，1.43；95%置信区间，1.04-1.97；P=0.027）和轻度低体温组（1.15；1.02-1.28；P=0.018）的术后谵妄风险显著高于正常体温组。

• 累积风险分析：使用Kaplan-Meier方法和多变量Cox回归分析，严重低体温组和轻度低体温组的术后谵妄累积发生率显著高于正常体温组。严重低体温组的调整后危险比（HR）为1.27（0.97-1.67；P=0.077），轻度低体温组的HR为1.14（1.03-1.26；P=0.015）。

结论

这篇论文通过对27,000多名非心脏手术患者的数据进行回顾性分析，发现术中低体温（即使是轻度低体温）与术后谵妄风险显著增加有关。

研究表明，术中体温管理可能是减少术后谵妄风险的重要措施之一。未来的研究需要进一步探讨最佳的核心体温范围，以最小化术后谵妄的风险。

- 关键知识点 -

问题1：术中体温测量是如何进行的？这些数据如何被用来分类患者？

术中体温通过食管或鼻咽部测量，并自动记录在电子病历中。具体来说，术中核心体温的测量采用了食管或鼻咽部的温度传感器，这些数据每1到5分钟记录一次。为了确保数据的准确性，术中体温值超过所有测量数据平均值的三倍标准差被视为无效测量并被丢弃。

根据术中时间加权平均体温（TWA），患者被分为三组：严重低体温（<35.0°C）、轻度低体温（35.0°C至<36.0°C）和正常体温（≥36.0°C）。

问题2：术后谵妄是如何被识别和评估的？

术后谵妄的识别和评估主要通过电子病历中的关键词搜索和医生审核确认。具体步骤如下：首先，使用自动化医疗记录检索系统（如Seoul National University Hospital Patients Research Environment系统）在整个医疗记录中搜索与谵妄相关的关键词，如“delirium”、“mental status change”、“inattention”、“disorientation”、“hallucination”、“agitation”和“inappropriate behavior”。然后，医生审核这些关键词及其衍生词，查看详细的医疗记录，包括进展笔记、专科咨询记录、日常护理记录和出院记录。通过这些步骤，排除假阳性病例后，确认术后谵妄的发生。

问题3：研究发现术中低体温与术后谵妄之间存在显著的关联，这一发现的潜在机制是什么？

• 乙酰胆碱释放减少：低体温直接减弱脑脊液中乙酰胆碱的释放，导致乙酰胆碱不足，从而促进谵妄的发展。

• γ-氨基丁酸（GABA）类药物清除延迟：低体温延迟了GABA类药物（如丙泊酚和七氟醚）的清除，减少了大脑皮层中的乙酰胆碱浓度。

• 凝血功能障碍：低体温引起凝血功能障碍，可能增加手术中的出血和输血需求，这两者都是术后谵妄的风险因素。

• 儿茶酚胺释放增加：低体温刺激儿茶酚胺的释放，引起血管收缩，减少脑血流，干扰正常的神经传递。

• 直接损害海马体神经元：最近的一项动物研究表明，术中低体温直接损害海马体神经元，影响术后认知功能。

Jae-Woo, Ju,Karam, Nam,Jin Young, Sohn et al. Association between intraoperative body temperature and postoperative delirium: A retrospective observational study.[J] .

J Clin Anesth

2023 Aug;87(0):111107