仲景用细辛妙在何处（上）

仲景用细辛妙在何处（上）

辛者能散能行，有开肌腠的作用。细辛并无“利水道”作用，主要是辛有发散能利气化作用，间接的利水作用，可以开胸中积滞。

细辛有解痉的作用，用细辛不管是神经痛、风湿痛还是其他痛症，凡是寒邪闭阻，由寒邪引起的都可以用细辛。

细辛辛香走窜，可以通里解表，能够沟通表寒和里寒，治太阳透入之寒，再由太阳作汗而解，这实际也是因势利导法。

《神农本草经》将细辛列为上品: “细辛，味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生川谷。”

仲景用细辛的方剂有14方，分布于18条原文中，其中《伤寒论》6条，《金匮要略》12条。另有《金匮要略》中侯氏黑散一方，后世有注家认为不是张仲景的，是后世补入的。以细辛名方者5方，方名中无细辛者9方。

细辛的功用

辛散祛风解表邪

《伤寒论》301条有麻黄附子细辛汤，治疗“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”。《本草纲目》：“细辛，辛温能散，故诸风寒风湿头痛……宜用之。”麻黄附子细辛汤主要治疗太阳与少阴合病。《药品化义》记载：“细辛，若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出。”麻黄附子细辛汤，附子温在里，麻黄发表之寒，细辛从里出表。

散寒化饮止咳逆

细辛功能温肺化饮，用治肺寒痰饮咳喘诸证。小青龙汤是治疗外寒内饮的代表方；《金匮要略》有治疗外感风寒内有饮邪郁热证的小青龙加石膏汤；治疗“咳而上气，喉中有水鸡声”的射干麻黄汤；治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤；治疗支饮上逆呕吐的桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤；治疗“水去呕止，其人形肿”的苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤；治疗“面热如醉”的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。小青龙汤是治疗外有风寒内有水饮的代表方，一般表现为老慢支，内有痰饮宿疾的慢性咳喘病；过去笔者曾对百日咳喉中有水鸡声，用射干麻黄汤甚好；治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤，用于胸膈有痰饮疗效较好。如老慢支、胸膜炎、痰饮停于胸膈，用细辛散寒解肌。辛者能散能行，有开肌腠的作用。细辛并无“利水道”作用，主要是辛有发散能利气化作用，间接的利水作用，可以开胸中积滞。心肺病、胸腔积液，不论是炎症引起的，结核引起的，或者胸腔积液引起的，胸闷气滞饮停的都可以用，包括慢性心衰，窦性心律不齐，属于饮证的都可以用细辛。《名医别录》：“温中下气，破痰利水道，开胸中结滞。”《长沙药解》：“细辛，敛降冲逆而止咳，祛寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而行小便，善降冲逆，专止咳嗽。”

温经通阳治厥逆痹痛

《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”《伤寒贯珠集》：“夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。”《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”细辛性温可以助血运，止疼痛之功。《神农本草经·细辛》：“头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛。”

通利九窍

仲景无此记载，《神农本草经·细辛》:“久服明目，利九窍。”笔者曾治疗一位比较严重的鼻窦炎患者，晨起头痛严重，因为一晚上脓液积在鼻窦部，所以早上前额疼痛，在看耳鼻喉科效果不理想，笔者重用细辛、苍耳子、金银花这一类，细辛用12克，几诊后鼻窍就通了。细辛治疗头痛效果良好，有解痉的作用，寒邪凝滞，寒主收引，受寒引起的关节拘挛，气血闭阻，用细辛不管是神经痛、风湿痛还是其他痛症，凡是寒邪闭阻，由寒邪引起的都可以用细辛。五官科中还有牙痛，过去用细辛和白芷磨成粉放于牙上，止痛效果很好。现在多发性口腔溃疡用细辛也是很好的。《本草正义》记载细辛：“芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直达肌肤。”现代临床常常用细辛治疗慢性鼻炎、反复发作性口腔溃疡、牙齿痛等等。细辛是温药，一般不用于眼科疾病，其实后世在《本草经》中用于眼科疾病是非常普遍的，在最早的眼科书里用细辛的方子几十个，在《千金要方》里面用细辛治疗各种眼科疾病，也有很好的疗效。

从中药药理学分析：细辛有镇静、镇痛、解热的作用，药理学证明麻黄附子细辛汤就是解热的；细辛能祛风解表，类似于抗变态反应性炎症的作用；细辛有强心、扩张血管、松弛平滑肌的作用，还可以增强脂质代谢和升高血糖等作用；细辛有平喘、祛痰、强心、抗心肌缺血、升高血压以及局部麻醉等作用。

细辛的配伍

细辛加麻黄、附子

功能温阳发汗解表，代表方麻黄附子细辛汤。张锡纯：“用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。”细辛辛香走窜，可以通里解表，能够沟通表寒和里寒，治太阳透入之寒，再由太阳作汗而解，这实际也是因势利导法。“其在皮者，汗而发之”，在表证阶段用发热解表的方法，通过发汗而解。

病案1：麻黄附子细辛汤治阳虚感冒头痛。

张某，男，51岁。天气暴冷，不慎受寒感冒，畏寒、头痛头胀，鼻塞流涕，浑身骨节疼痛，咽微痒咳嗽，无痰，食欲不振，舌苔白，脉紧。此属麻黄附子细辛汤证。处方：麻黄12克，附子6克，细辛6克，荆芥12克，防风12克，羌活12克，川芎12克，炒白术，制半夏12克，蝉衣6克，款冬花9克，3剂。二诊：药后畏寒、头痛头胀明显好转，咳嗽加重，咽痒有少许痰，食欲不振，舌苔白好转，脉稍缓。上方去附子、羌活，加前胡12克，炙紫菀12克，象贝母12克，5剂，诸证平。

病案2：麻黄附子细辛汤治高年阳虚脚挛急。

陈某，年届九十高龄，身体素来健康。近值隆冬，寒气凛冽，一个月来经常夜半出现小腿抽筋挛急，每每在半夜起坐，或用热水袋外敷，或以手按摩半小时，方能缓解。虽属小恙，对于年迈之人言，颇以为苦。此高年元阳不足，无以温煦筋脉，加之冬令阴气偏盛，夜半又为阴中之阴，阳气潜藏，阴盛阳虚。处方：麻黄12克，附子9克，细辛6克，怀牛膝12克，葫芦巴15克，菟丝子12克，肉苁蓉15，当归12克，川芎12克，丹参15克，白芍15克，甘草6克。 7剂后证情缓解，再7剂小腿抽搐未再复发。

细辛加干姜、五味子

功能散寒化饮止咳逆，代表方小青龙汤，主治太阳伤寒表实证兼有痰饮内停。陈修园：“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”尤在泾：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格尔。”国医大师裘沛然非常赞同陈氏的话，他认为小青龙汤的主要组成不是麻黄、桂枝，而是细辛、干姜、五味子，小青龙汤有五六个加减方，而细辛、干姜、五味子这三味药不会去掉，如果去掉这三味药就不是小青龙汤了。

病案1：小青龙汤加减治疗慢支急性发作。

单某，男，41岁。患者畏寒，咳嗽月余，经西药治疗半月多未见好转。来诊时咳嗽气稍促，夜能平卧，咳痰清稀量多，一昼夜半杯余，纳少，大便不畅，精神疲乏无力，舌苔白腻，脉弦滑。患者过去有吸烟史，时有咳恙。此外邪尚未全解，内有饮邪胶结。拟小青龙汤化裁。处方：麻黄12克，桂枝9克，细辛9克，干姜9克，制半夏12克，陈皮9克，白胡12克，前胡12克，桑叶皮（各）12克，五味子12克，葶苈子12克，桃杏仁（各）12克，枳实12克，7剂。二诊：药后证无进退，原方细辛改12克，蛤壳30克，黄芩15克，鱼腥草30克，甘草12克，14剂。三诊：21剂后证情大减，咳稀痰少，食欲好转，舌腻明显改善。原方14剂，咳止喘平。

病案2：小青龙汤治疗喘息型支气管炎。

林某，女，42岁。主诉：咳喘30余年，近又发作，加重一周。现病史：幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年，发作大多在秋季，近3年来，发作越发频繁。一周来咳喘气促加重，夜间不能平卧，咯痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热。面色少华，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干啰音；下肢无浮肿，颈静脉不怒张。舌稍胖，苔薄白，脉细。诊断：喘息型支气管炎。辨证为痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。处方：净麻黄15克，桂枝15克，干姜15克，细辛12克，黄芩30克，龙胆草12克，生地黄30克，生甘草20克，黄芪30克，桃杏仁（各）15克，诃子肉12克，7剂。上方加减治疗2月，发作平息。（国医大师裘沛然医案）

裘沛然先生治慢支主张辛温蠲饮，苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。本案咳喘，自幼而起，酿成慢性，治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方，但最令裘沛然先生心折者首推仲景小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法，方中配伍，独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散，又用诃子肉之收敛，相反相成；取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表，化饮散结，又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪；辛苦相合，自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁、杏仁此药对，乃止咳化痰，以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。这是裘沛然先生惯用的代表方剂，即使他自己感冒咳嗽，他也用这么多，他有时候干姜用30克，麻黄用15克，还是生麻黄，细辛还是12克。

本案中此类患者往往有肺气肿，中医讲肺气虚，发作时喘息，不发作时一动就喘息，所以加诃子肉收敛肺气，发散收敛并用起到相辅相成的作用。麻黄、桂枝、细辛、干姜都是辛温的，和黄芩、龙胆草苦寒清热一起用。辛温是发散的，苦寒是降逆的，慢性支气管炎说到底就是肺气的宣发、肃降失调，肺气不宣用麻黄、桂枝，肺气不降用黄芩、龙胆草，辛温发散和苦降同用，调节其肺失宣降的功能。龙胆草一般不用于清肺热，认为是清肝胆之热，泻肝胆实热的代表方是龙胆泻肝汤。裘沛然先生认为龙胆草也可以清肺热，他经常黄芩和龙胆草一起用，可以清肺中之里热，外有表寒，入里以后郁而化热，寒热交错，所以一方面用干姜、细辛，一方面用黄芩、龙胆草，寒热并用。另外，一般认为痰白是寒，痰黄是热，裘沛然先生认为痰白的也和寒热有关，这种病人往往喘息以后口干舌燥，所以是寒邪郁而化热，是寒热交错的。这种人往往阴气亏虚，所以用生地，黄痰怎么能用生地呢，裘沛然先生认为痰饮停于肺部郁而化热伤阴。另外，桃仁和杏仁也是一个药对，桃杏仁，特别是对慢阻肺、肺动脉高压这种病人往往口唇发紫，缺氧，舌也是发紫，中医认为有瘀血，所以用葶苈子加桃仁能够治疗肺动脉高压，效果很好，泻肺气，兼活血。动物实验证明对解除肺动脉高压是有效的，笔者碰到慢阻肺、肺动脉高压就桃杏仁一起用，加葶苈子12~30克，葶苈子吃多了有时候会呕吐，剂量可以逐步增加。如果是久咳损伤气阴的加黄芪、生地。老慢支的病机错综复杂，寒热交错，表寒加里热，即有痰还有气阴两虚的症状，本虚标实，肺的疾病往往影响到心，所以不能用单一的方法治疗，以疗效、紧扣病机最重要。

提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。