麻醉超声技术 | 超声引导下腰方肌阻滞

超声引导下腰方肌阻滞（Quadratus Lumborum Block, QLB）是在一种在超声引导下将局麻药注射至腰方肌周围筋膜间隙或肌肉内，以阻滞部分胸腰神经起到辅助麻醉和镇痛效果的技术。研究表明，与腹横肌平面阻滞(TAPB)相比较，QLB对躯体痛及内脏痛均有效，镇痛效果更好，持续时间更长。

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解剖学基础与作用机制

腰方肌位于脊柱两侧，起于第12肋下缘和L1-L4横突，止于髂嵴。其周围由胸腰筋膜（TLF）包裹，分为前、中、后三层。局麻药通过TLF向椎旁间隙扩散，阻滞脊神经根及交感神经，同时直接作用于腰丛神经分支，实现体表痛和内脏痛的双重阻断。

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适应症

腹部及盆腔手术：妇产科手术如剖宫产术、子宫切除手术，腹腔镜肾、前列腺手术，胃肠道手术等。

髋部及下肢手术：全髋关节置换术、股骨骨折手术、膝上截肢手术等。

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操作方法与入路

QLB主要有4种入路，根据手术需求选择：

外侧路（QLB1）

定位：腰方肌和腹横筋膜相交处，QL的前外侧。患者取仰卧位或侧卧位，将高频线阵探头置于肋缘与髂嵴之间的腋中线位置，探头与身体长轴垂直，找到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。向背侧移动探头，腹横肌在腋后线逐渐移行为腹横筋膜，超声下呈高回声，腰方肌位于其深面，腰方肌的外侧与腹横筋膜相延续。由侧腹部向后进针至腹横肌腱膜下、QL的外侧，注药后可见局麻药物在TLF中层中扩散。

适用：脐下腹部手术，阻滞范围T7-L1。

后路（QLB2）

定位：后路QLB的穿刺靶点是腰方肌的后方、竖脊肌（ES）外侧的腰筋膜三角（Lumbar interfascial triangle， LIFT）位置，又称为QLB2。将超声探头放置在与QLB1相同的位置，向背侧移动可见由椎体横突、腰大肌（PM）、QL和ES构成的“三叶草征”，由患者的腹侧向背侧进针，针尖至LIFT位置注射局麻药物。与QLB1比较，QLB2的阻滞范围更广，可达TAP和QL后方。

适用：同样适用于脐下腹部手术，阻滞范围T7-L1。

前路（QLB3）

前路

定位：QL前方，腰方肌与腰大肌之间，注药后可见腰大肌下压。患者取侧卧位，使用低频凸阵探头垂直放置于腋后线髂嵴上方位置，可观察到经典“三叶草征”。穿刺针由患者背侧向腹侧刺入，穿过QL到达QL与PM之间的筋膜处即可注药，局麻药物在此处呈梭形扩散，PM被压向脊柱。

适用：QLB3的阻滞平面达T6—L1，药液可扩散至胸椎和腰椎椎旁间隙、腰丛神经根和交感神经链，适用于全腹部手术的术中及术后镇痛，缓解内脏痛的效果优于其他入路。

肌内阻滞（QLB4）

定位：直接注射至腰方肌内，阻滞范围在T7—T12，适用于下腹部手术。

四种入路比较

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药物选择与剂量

双侧腰方肌阻滞各注射 0.375% 罗哌卡因 20 ml，或单侧注射 0.5% 罗哌卡因 25 ml 或 30 ml安全有效，术后镇痛效果佳。

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附加知识点