病例报道｜喉返神经监护气管导管套囊过度膨胀并移位致气道梗阻一例

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喉返神经监护气管导管套囊过度膨胀并移位致气道梗阻一例

罗荣浩 张鸿飞 李乐

南方医科大学珠江医院麻醉科

通信作者：李乐

Email: lile2020@i.smu.edu.cn

基金项目：国家自然科学基金（8217050081）；广东省基础与应用基础研究基金项目（2022A1515011021）

患者，男，50岁，175 cm，85 kg，ASA Ⅱ级。因“右侧甲状腺乳头状癌术后1年余，右侧颈淋巴结肿大10个月”入院。患者2021年5月于我院行“右侧甲状腺全切术”，术后接受优甲乐治疗，定期复查。2022年6月于我院门诊复查，B超检查提示右侧颈部多发实性低回声，考虑转移性肿大淋巴结，遂住院拟行二次手术。患者既往糖尿病数年，控制尚可。心肺查体无特殊，术前其余实验室检查无特殊。术前诊断：右侧颈部淋巴结肿大。拟在全麻下行“右侧残余甲状腺切除术”。

患者入室后，开放右上肢静脉通道，连接心电监护仪，HR 65次/分，BP 107/67 mmHg，SpO2 99%。给予面罩吸入纯氧3 L/min持续5 min。麻醉诱导：静脉给予咪达唑仑2 mg、盐酸戊乙奎醚0.5 mg、地塞米松5 mg、舒芬太尼30 μg、顺式阿曲库铵12 mg、依托咪酯20 mg。麻醉诱导后，待患者意识消失后行面罩加压通气，通气顺畅，PETCO2 38 mmHg，胸廓起伏良好，待肌肉松弛后行气管插管。由于术者需要监测喉返神经功能，遂在可视喉镜下经口插入7.0#喉返神经监护气管导管（型号：8229307），确保神经监测气管导管的电极与患者声带周围的喉内肌接触，与多通道肌电图监护设备相连后可见肌电图信号显示连接正常。同时将套囊充气并固定导管，注气约5 ml，插管深度为距离门齿23 cm。插管后连接麻醉机行机械通气，采用容量控制通气模式，VT 525 ml，RR 14次/分，FiO2 45%。麻醉机所示呼吸参数为PETCO2 35 mmHg、波形正常，气道峰压18 cmH2O，听诊双肺呼吸音清，生命体征平稳。麻醉维持：持续吸入七氟醚1 MAC，泵注瑞芬太尼0.1 μg· kg-1· min-1、丙泊酚1.5 mg· kg-1· h-1和右美托咪定0.4 μg· kg-1· h-1，术中监测PETCO2、体温、出入量等。麻醉维持用药5 min后，发现麻醉机风箱在通气过程中不能达到预设潮气值。随后麻醉机开始发出压力警报，此时气道压为38 cmH2O，PETCO2波形消失，麻醉机显示无法通气。立即检查麻醉机及呼吸管道回路，未发现异常。手控呼吸，但呼吸球囊阻力极大，同时听诊双肺未闻及呼吸音。置入可视喉镜见气管导管位置正确，此过程中PETCO2波形再次出现，气道压力正常，观察期间约1 min后波形再次消失，气道压力急剧上升，手控呼吸无法通气。静脉注射甲强龙40 mg，并使用纤维支气管镜迅速检查气管内情况，发现有一套囊样物体堵塞气管导管出口。尝试将气管套囊松气，可见套囊逐渐回缩，呼吸道恢复通畅，患者的呼吸参数恢复正常，听诊双肺呼吸音对称清晰。考虑为喉返神经监护气管导管的套囊过度膨胀并向前移位导致气道梗阻，予更换加强型普通气管导管，经纤维支气管镜检查气道无异常，患者生命体征平稳，继续手术。术后患者清醒拔管，自主呼吸良好，SpO2维持在99%，听诊双肺呼吸音对称清晰。送PACU观察约1 h后安返病房，HR 79次/分，BP 113/68 mmHg，SpO2 99%。术后访视患者未诉不适，1周后痊愈出院。

讨论手术切除是甲状腺癌有效治疗方式之一，最常见并发症是喉返神经损伤。喉返神经监测技术将解剖与术中神经监测技术相结合，使用带有表面电极的气管导管，将电极置于患者声带肌附近。术中通过刺激喉返神经并记录声带震动产生的电信号，判断神经功能的完整性，避免神经的损伤［1］。

先进科技在提升医疗水平的同时，也可能会带来未曾预料的风险。本例中，配备神经监护的气管导管虽能显著降低甲状腺手术中喉返神经损伤的风险，但导管套囊膨胀移位致使的气道梗阻鲜有报道，值得关注。分析其发生的可能原因如下。（1）导管套囊材质与设计缺陷：传统气管导管套囊普遍使用聚氯乙烯材质，硬度大，不易变形。而此类导管采用硅胶材料，质地柔软，虽可降低损伤气道黏膜的风险，但同时也增加了套囊在外力作用下变形移位的可能性。用力挤压膨胀的套囊可使其移动超过2~3 cm，而套囊与导管开口仅距离2 cm。套囊在气道内纵向或横向膨胀移位都存在较大隐患。纵向膨胀时，套囊可向前覆盖导管开口（图1），这也是本例患者发生气道堵塞的最主要原因。当套囊在气道里横向膨胀时则可能压迫气管黏膜，引发水肿坏死［2］。此外，有研究［3］表明，新型气管导管的设计研发往往未安排麻醉科医师的参与，容易导致产品存在设计缺陷。（2）导管套囊压力反馈差：由于硅胶材质弹性较大，充气量与压力反馈不成正比。因此临床常用的指感法［2］难以准确评估套囊压力。在相同的充气量下，此类导管套囊产生的压力反馈远低于普通型气管，麻醉科医师容易凭借手感产生错觉而过度充气，最终使得套囊过度膨胀并移位阻塞气道。并且即使是经验丰富的麻醉科医师，也可能存在过度充气的倾向。因此，建议使用套囊测压器监测并维持套囊压力在25～30 cmH2O［4］。（3）手术体位：为充分暴露术野，甲状腺手术常采用肩部垫高、头部后仰的体位。头部后仰的过程中可能向外牵拉气管导管，而使得膨胀的套囊相对前移阻塞气道。（4）机械通气：呼吸机输送气体的压力振动可引起导管移动，使膨胀的套囊不断相对前移，同样增加气道梗阻的风险。

本例患者在麻醉维持过程中突发高气道压力，无法通气，PETCO2波形消失，听诊双肺无呼吸音，挤压呼吸球囊呈“铁肺”手感，临床表现与“寂静肺”相似。“寂静肺”是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓塞导致呼吸音明显减弱甚至消失的一种危重现象［5］，其特点是发病急、病程进展快，临床表现与气道梗阻相似。但多可经氧疗、加深麻醉和支气管扩张药物等治疗后缓解。当术中出现无法通气的情况，麻醉科医师需要迅速排除相关危险因素，积极进行以下处理:（1）检查麻醉机功能和呼吸回路的完整性及通畅性，必要时使用简易呼吸器暂替麻醉机以排除麻醉回路的堵塞；（2）使用纤维支气管镜检查气道内情况，明确病因；（3）使用吸痰装置清除呼吸道内分泌物，缓解分泌物的阻塞；（4）若是支气管痉挛所致，需分析导致支气管痉挛的原因，如急性左心衰竭，通常给予强心、利尿、扩血管等药物处理；如哮喘发作，可给予支气管舒张剂、激素等药物治疗；（5）听诊双肺，排除气胸等导致肺顺应性下降的疾病；（6）根据手术进度追加麻醉药物，确保麻醉深度和肌松效果。此外，本研究团队曾遇到使用神经监护气管导管的患者出现相似的情况，因情况紧急遂立即更换为普通型气管导管而未能进一步探究病因，一度误认为是气道高反应性引起的气道痉挛。由此可见，导管套囊过度膨胀移位致气道梗阻这一罕见原因易被麻醉科医师忽视。其不典型表现易与气道痉挛或“寂静肺”混淆。鉴别诊断应排除气管导管扭折、分泌物堵塞、过敏反应、肺部疾病、误吸或气胸等原因。避免盲目用药或拔管，应及时使用纤维支气管镜辅助诊断。

综上所述，气管导管套囊过度膨胀并移位导致的气道梗阻虽属罕见，但仍需麻醉科医师高度警惕。首先，应密切监测气管导管的套囊压力可有效减少此类事件的发生；其次，可借助纤维支气管镜检查进行鉴别诊断；最后，一旦确诊为气管导管套囊过度膨胀所致的气道梗阻，需在确保充分氧合的前提下更换气管导管。本病例为广大麻醉科医师进一步认识围术期气道梗阻的发生提供思路，尤其为使用喉返神经监护气管导管的麻醉科医师提供警示和参考。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.03.023