北京
文/每日财报 侯宇婷
今年3月第一周，一则“三岁孩子心肌炎病故，友邦拒赔”的消息在小红书上刷屏。
当事人是来自上海的张女士，今年2月，3岁的女儿因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。此前在女儿满月后为孩子购买了一份友邦重疾险，年保费4632元，对照相关条款认为应该得到50万元赔偿。悲痛中的张女士向友邦人寿申请理赔。但友邦人寿以不符合严重心肌炎条款为由拒赔，据孩子妈妈表述，保险公司在未进行任何专家问询了解病情，未收到任何病例材料的情况下，于2个工作日内将部分保费（13800 元）退回，拒绝重疾理赔。
愤怒的孩子妈妈用7页PPT控诉友邦的行为，3月1日在相关信息网上发布后，很快成为小红书讨论热点。
在舆论和律师介入后，迫于压力，虽然友邦人寿最终赔付50万元并承诺“同类案件照此处理”，但是我们也要看到如果没有外界的压力，保险公司又应该如何呢？对于此类事件，是否会形成一个处理模板供行业参考呢？
友邦最初拒绝的原因是不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。根据严重心肌炎的定义，需满足“心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；及被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动”这三项条件。这种 “存活即残疾” 的理赔标准，与暴发性心肌炎 “发病急、致死快” 的临床特征形成鲜明冲突。该女士孩子显然不满足该要求。
法律层面，根据《中华人民共和国保险法》第三十三条规定，投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。所以为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。
对于身故案例，赔偿标准则是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以该女士只能获退还3年保费1.38万，而不是理赔50万，也是有法律依据。但从情理上和实践上感知，死亡已经是疾病最严重的后果，如果机械照搬，是否太不人道？
我们在整理这个线索时，意外得知一组数据：而从保险公司的理赔报告中，恶性肿瘤占重疾险理赔70%以上，心脑血管疾病占15%-20%。癌症赔付可谓是“确诊即赔”，而心脑血管疾病常因生存期条款导致实际赔付率在降低。
如严重脑中风后遗症要求“功能障碍持续180天”，但暴发性心肌炎、急性脑出血等疾病可能在数小时内致死，患者无法满足生存期要求。这些一旦不幸罹难，也很难获得保险公司获赔。
再比如治疗方式与保险条款的差异也会影响心脑血管疾病的理赔。
冠状动脉介入手术（支架）被多数重疾险归为轻症（赔付30%保额），而开胸搭桥术才符合重症标准（赔付100%）。然而2024年数据显示，我国冠心病介入手术占比达92%，传统开胸手术仅占8%，导致绝大多数患者仅能获轻症赔付。这种条款设计实质将现代主流治疗方式排除在重疾保障外。
当然，我们也认识到，保险公司之所以有这样的规定，是因为心脑血管疾病具有高复发率、高致残率、治疗周期长的特点。如果理赔条件过低，保险公司可能面临巨大的偿付压力。如何在精算标准和生命现实找到平衡，应该是保险公司要做的工作，只有这样才能体现保险公司保障功能的题中之义。
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