责任护士一个质疑，让医生三改医嘱！这样的护士真棒！

来源：中国护理管理（转载已获授权）

一例重症胰腺炎合并糖尿病患者发生苏木杰反应的案例分享。

案例分享

患者刘某，女，50岁，因“突发上腹部疼痛1天”以“急性高脂血症型胰腺炎”于2024年7月16日收入重症医学科，疼痛评分为3分。入院后行床旁血液滤过+血液灌流×3、维持内环境稳定、输注白蛋白及血浆等积极治疗后，患者腹痛减轻，疼痛评分为2分。

7月21日患者转入消化内科。患者糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍等药物，未规律监测血糖。转入后遵医嘱给予抑酸、降酶、补液、监测血糖、降糖等对症治疗。

7月27日01:00，测得患者血糖为8.0mmol/L，05:00测得患者血糖为9.6mmol/L，均高于正常值。

7月28日01:00，测得患者血糖为3.8mmol/L，嘱其卧床休息。患者诉无不适症状，密切关注患者有无心慌、出冷汗等低血糖反应。向患者加强低血糖反应知识宣教。遵医嘱给予葡萄糖氯化钠注射液250ml ivdrip。05:00复测血糖为5.1mmol/L。医师更改胰岛素注射量，精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）由14u ih改为12u ih。

7月29日01:00，测得患者血糖为2.8mmol/L，通知值班医师，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，做好患者心理护理，向患者解释低血糖产生的原因，嘱患者自备糖块，睡前少量加餐。05:00复测血糖为7.1mmol/L。医师更改胰岛素注射量，精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）由12u ih改为8u ih。

7月30日01:00，测得患者血糖为6.3mmol/L，05:00测得患者血糖为9.1mmol/L。08:00查看患者当日血糖波动情况，医师更改胰岛素注射量，精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）由8u ih改为6u ih。

责任护士疑惑及处理：

经仔细询问患者，得知患者近几日晚餐种类、数量及晚餐后活动均无差异。7月28日和7月29日01:00，患者分别出现低血糖，经治疗后于当日05:00血糖出现回升。

7月27日和7月30日01:00，患者均未出现低血糖，但当日05:00血糖值也均高于01:00。护士怀疑患者发生苏木杰反应，于是积极查阅相关资料，运用SBAR沟通方式与主管医师进行沟通，医师根据血糖监测记录证实该护士的推断。

7月31日01:00，测得患者快速血糖为4.7mmol/L，指导患者卧床休息，口服2块糖块，患者无不适。近期血糖波动幅度大，易造成病情不稳、恶化的错觉，产生焦虑心理。向患者讲清出现苏木杰现象的原因和相关知识，稳定患者情绪，使其积极配合治疗。05:00复测患者血糖为9.1mmol/L。

图1 患者血糖动态变化

分享理由

1.为什么患者在01:00容易发生低血糖？即便不发生低血糖，为什么01:00血糖值也是动态观察记录中的最低值，而05:00血糖则呈上升趋势？

苏木杰现象(Somogyi)：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。它主要是由于口服降糖药或胰岛素使用过量而导致夜间低血糖反应后，机体为了保护自身，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高血糖素、生长激素、皮质醇）等分泌增加，血糖出现反跳性升高。

2.苏木杰现象背后的可怕性

患者几次低血糖症状基本不明显，且发生在夜间，不易为人察觉。早餐前患者血糖再次升高，患者本就有糖尿病史，这很容易使医师错误地判断为胰岛素用量不足，加大夜间或晚餐前胰岛素注射剂量，结果会适得其反，苏木杰现象就越严重，血糖波动越大，导致糖尿病患者血糖控制不佳，形成恶性循环。

3.夜班护士应关注哪些人群易发生苏木杰现象

非糖尿病患者一般不会发生此现象，因为人体能自动调节内源性胰岛素生成来对抗肝脏葡萄糖的生成。但是体质消瘦、糖类摄入又过少，特别是消化道疾病的患者，夜间应特别注意苏木杰现象。

糖尿病患者特别是胰岛素控制不好，加大胰岛素注射剂量时，血糖也易发生巨大波动。对于疾病恢复期患者，如本案例中的患者，其既往有糖尿病史，在合并重症胰腺炎时胰岛受损，胰岛素分泌量低，导致血糖居高不下，需要采用胰岛素注射进行配合治疗。经治疗后，患者受损的胰腺功能逐渐恢复，此类患者应做好血糖监测，避免苏木杰现象的发生。

反思总结

1.增加血糖监测频次，及时发现无意识的低血糖。

无意识的低血糖比有症状的低血糖风险要高得多。夜间由于患者入睡，早期低血糖警戒症状不易察觉，应该增加夜间监测血糖的频次，别怕麻烦，只有通过每天多次测量血糖，才能发现潜在低血糖，降低在没有征兆的情况下出现低血糖的风险。

2.苏木杰现象在临床中少见，但也应该足够重视。

避免苏木杰现象的唯一有效方法就是合理安排饮食和药物治疗，把患者发生低血糖的可能降到最低。处理方法包括：减少睡前或晚餐前的胰岛素用量；如果检测睡前血糖＜7.0mmol/L，建议患者适当加餐。

3.勤思善想，才有硕果。

当低血糖得到纠正后，护士一定要反思原因，勤与医师沟通，为医师提供诊断依据，动态调整治疗方案，保证患者安全。提升自我的同时，提高患者满意度。

参考文献

[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学.9版.北京:人民卫生出版社,2018.

科普：苏木杰现象、黎明现象、黄昏现象

黎明现象

所谓“黎明现象”是指糖尿病人在清晨出现高血糖的现象。这种高血糖现象，与糖尿病没有得到有效控制有密切关系，一般在凌晨3点左右血糖开始升高，持续到上午8～9点。血糖是“高后高”，黎明现象大多数发生在1型，少数2型也发生。黎明现象的发生与体内的多种内分泌激素有关，如胰高血糖素、生长激素、肾上腺素、糖皮质激素，胰岛素等，这些激素与胰岛素有相互拮抗作用，可使血糖稳定在一定水平，保证人体的需要，胰岛素是其中唯一降糖的激素。生长激素的分泌主要在午夜熟睡后渐升高，糖皮质激素在0点后分泌渐增加，至早晨 4～6 点到高峰，而糖友的胰岛β细胞已受损害，不能分泌足量胰岛素来拮抗，因而就会出现黎明时血糖异常升高。另外，精神紧张、睡眠不好也可在黎明时出现血糖升高。这一现象最初是1981年由国外学者Schmidt首先提出，这就是所谓的“黎明现象”。如果凌晨3时左右的血糖大于6.1mmol/L，同时早餐前空腹血糖大于8mmol/L，基本上可判断为黎明现象。处理方法(1)餐前短效胰岛素加长效胰岛素混合注射；(2)晚餐前或睡前加用中效胰岛素。其中，在睡前加用中效胰岛素效果最好，因为它作用高峰时间恰好可位于黎明前后，也就能充分补充黎明时机体对胰岛素的需要量；(3)可将早餐前使用的速效胰岛素提前在早晨6时注射，以缩短高血糖持续时间；或晚上零点注射2单位，注射后进少许食；或将晚餐 主食分1/3量到睡前吃，在进餐前注射胰岛素2～4 单位；(4)应用胰岛素闭环泵治疗，可依据患者的血糖高低自动调节胰岛素输入量。这也是目前最理想的方法；(5)口服降糖药的糖友，可以将晚餐1/3主食留在睡前吃，就餐前半小时服 优降糖半片。除了降糖药物调整之外，于睡前口服 赛庚啶可抑制生长激素和糖皮质激素分泌，或睡前 注射生长抑制素。

苏木杰现象

苏木杰现象表现为夜间低血糖，早餐前高血糖，简单地说，也就是“低后高”现象，它主要是由于口服降糖药、胰岛素使用过量或过多的进行体力活动等而导致夜间低血糖反应后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素(如胰高糖素、生长激素、皮质醇等)分泌增加，血糖出现反跳性升高。从而会在发生低血糖1～2个小时后出 现血糖升高的现象（即苏木杰氏反应）这种血糖升高的现象可持续数个小时，甚至一整天。其特点是午夜1-3时血糖低于3.9mmol/L。
处理方法：(1)减少晚餐前胰岛素的用量；(2)睡前尿糖阴性或血糖接近正常水平者，可适当进食少量糖类；(3)睡前适当的加餐。

黄昏现象

发生黄昏现象和黎明现象的原因一致，都是一些激素导致升糖，因为胰岛素分泌不足，不能有效地抵消生糖素引起的生糖作用。两者发生的时间不同。很多人都可能存在黄昏现象，但是正常人下午4-5点升血糖激素增加的同时，体内的基础胰岛素也会随之增加，两者达到平衡，保证血糖在正常水平。也有些糖友“黄昏现象”发生得较晚，为睡前高血糖。目前“黄昏现象”没有一个规范的诊断标准，但通常认为餐前或睡前血糖高于饭后2小时血糖1～2mmol/L的，为“黄昏现象”。也有专家认为，午餐后高血糖与患者自身的饮食、运动等情况关系密切，它可能是因饮食、运动不当等造成的，并非基础胰岛素分泌异常引起的。处理方法：(1)饮食，将午餐分两次吃，血糖可能得到控制，避免一次用餐引起血糖过高；(2)午餐后2小时运动30-60分钟，每分钟步行100步为一个运动单元，可消耗热量80-100卡，降低血糖1.0-2.0mmol/L；(3) 将胰岛素应用改为早餐前用短效，中午用诺和灵30R,晚饭前用短效或口服降糖药，对控制“黄昏现象”有利；(4)1型糖尿病患者发生“黄昏现象”较多，最好使用胰岛素泵；(5) 早晚餐前用磺脲类降糖药，早餐前注射1次中效胰岛素；(6)在常规降糖治疗的基础上，午餐前用赛庚定4-12毫克，该药为一种抗组织胺药，有抑制生长激素作用，3-7天见效。必舒胃(哌仓西平)是治疗胃溃疡的药物，有抑制生长激素分泌作用,50-100毫克早餐前服用；(7) 根据血糖情况，晚餐前的胰岛素可提前1-2小时注射；(8) 中午睡眠不好也可引起“黄昏现象”，应注意调整，或加服安定药消除精神紧张。

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