手术技巧｜关节镜双入路治疗慢性足底筋膜炎

引言

足底足跟疼痛是常见问题，约10%的人会受其困扰。其中80%的病例为足底筋膜炎，发病高峰年龄在40至60岁之间。足底筋膜炎的常见危险因素包括年龄、肥胖、过度负重和跟腱紧张。此外，近期研究发现足底跟骨骨刺与足底足跟疼痛密切相关。实际上，有研究报告称，足底跟骨骨刺是继肥胖之后，足底筋膜炎的第二大常见诱发因素。

对于足底筋膜炎患者，初始治疗方法是保守治疗，包括使用非甾体抗炎药、注射富血小板血浆、佩戴足部矫形器、进行足底筋膜和腓肠肌拉伸、使用夜间夹板以及体外冲击波治疗。约85%的病例通过保守治疗可得到缓解。然而，仍有10%-15%的患者保守治疗无效，通过问诊和体格检查发现，这些患者多伴有足底跟骨骨刺疼痛。传统上，这些同时患有足底筋膜炎和足底跟骨骨刺疼痛的患者，需接受开放性足底筋膜松解术和足底跟骨骨刺切除术。但该手术通常恢复时间长，且伤口并发症和神经损伤的发生率较高。总体而言，开放性足底筋膜切开术后患者的满意度在50%至90%之间。

因此，Barrett和Day开发了经内侧和外侧入路、筋膜下内镜下部分足底筋膜切开术。2001年，Blanco等人又引入了筋膜上入路，用于跟骨骨刺切除和部分足底筋膜切开术。该技术为在内镜下充分开展手术创造了操作空间。尽管如此，该方法在识别整个足底筋膜长度方面存在局限，这会增加因过度切除足底筋膜而导致内侧纵弓塌陷和足外侧疼痛的风险。另一方面，筋膜下入路是在足底筋膜下方设置入路，这常常导致足底跟骨骨刺的可视性较差。国外学者开发了一种采用联合筋膜上和筋膜下技术，对患有慢性足底筋膜炎且伴有足底跟骨骨刺疼痛的患者，进行50%足底筋膜松解和足底跟骨骨刺切除术。

手术技术

患者接受麻醉后取仰卧位，在患侧大腿近端绑扎止血带。内镜手术设有两个不同的入路，即外侧入路和内侧入路。通过术中足部侧位透视确定入路的准确位置。筋膜上入路位于足底筋膜上方0.5cm处，筋膜下入路位于足底筋膜下方0.5cm处。两个入路均标记在足底跟骨骨刺前方0.5cm处，以避免损伤足底外侧神经第一分支（LPNFB）（图1）。然后在标记的内侧入路位置切开皮肤，用止血钳沿筋膜上隧道（足底筋膜与筋膜背侧的足底肌肉之间的平面，垂直于足底筋膜的纵向纤维）进行钝性分离。同样的方法用于筋膜下隧道（足底筋膜与筋膜正下方之间的平面）的分离。检查隧道是否到达标记的外侧入路位置，调整好隧道后，在隧道穿出位置切开皮肤，在标记处创建外侧入路。这些隧道可清晰完整地显示足底筋膜。

图1. 展示了术中透视下所见的筋膜上和筋膜下入口的位置。图A和图B中，血管钳指向筋膜下入口。图C和图D中，血管钳指向筋膜上入口。两个入口均位于距足底跟骨骨刺前方0.5厘米处。

插入一个4.0mm、30度镜头的关节镜到内侧的筋膜下隧道，同时从外侧插入3.5mm关节镜深度测量微型探头，在松解前测量足底筋膜的宽度。使用逆行刀，先从内侧开始松解足底筋膜，然后向外侧推进。再次测量宽度，确保松解了50%的筋膜。当松解部位上方的趾短屈肌暴露出来时，即确认松解充分（图2）。

图2. 展示了关节镜插入筋膜下入口时获取的图像。图A显示足底筋膜被暴露。图B显示通过外侧入口插入深度测量探头，以在松解前测量足底筋膜的宽度。图C显示使用逆行刀松解足底筋膜。图D显示在松解的足底筋膜上方暴露的趾短屈肌，并用深度测量探头重新测量宽度，以确保松解了50%。

随后，在趾短屈肌止点处创建一个手术操作空间。将关节镜切换到外侧入路，经筋膜上隧道推进，直至到达内侧入路。然后逐渐回撤关节镜，直至在内侧看到趾短屈肌的止点。看到止点后，通过内侧入路，用切割刨刀对部分肌肉进行清理，直至完全暴露足底跟骨骨刺（图3A-B）。通过关节镜观察左足骨刺位于2或3点钟方向，在右足位于9或10点钟方向。暴露骨刺后，通过内侧入路使用磨头切除足底跟骨骨刺（图3C-D）。再次进行术中透视，然后用3-0 尼龙线缝合内侧和外侧入路，用短腿后侧石膏托固定患肢。

图3. 展示了关节镜切换至筋膜上入路后获取的图像。图A显示了内侧趾短屈肌的止点，切割刨刀正在对该肌肉进行部分清理。图B完整呈现了足底跟骨骨刺的情况。图C显示正在使用磨头切除足底跟骨骨刺。图D显示足底跟骨骨刺已被完全切除。

足底足跟疼痛的病因包括足底筋膜炎、足跟脂肪垫萎缩、应力性骨折、胫神经卡压和Baxter神经受压。详细的体格检查对于区分这些疾病至关重要。在最常见的病因足底筋膜炎中，体格检查通常发现最大压痛点位于跟骨内侧结节处。此外，当跖趾关节被动背屈时，疼痛会加剧。这可以用绞盘机制来解释，即当跖趾关节背屈时，足底筋膜会产生张力，使得跟骨结节与跖趾关节之间的距离缩短。研究表明，足底筋膜在跟骨结节上产生的这种张力，再加上过度的足内翻，会导致足底筋膜与跟骨之间的韧带-骨膜连接处发生纤维化和骨化，进而形成足底跟骨骨刺。然而，近期研究发现，大多数足底跟骨骨刺位于足底筋膜的深部，这表明骨刺形成可能有不同的病因。无论如何，对于患有足底跟骨骨刺疼痛的患者，在反向绞盘效应时，最大压痛点位于跟骨结节足底内侧1/3处。在绞盘机制过程中，患者不会感到疼痛（图4）。这些骨质增生引起的疼痛，被认为是由于骨髓水肿和周围软组织炎症导致的（图5）。因此，患有慢性足底筋膜炎且伴有足底跟骨骨刺疼痛的患者，对保守治疗往往反应不佳。

图4. 体格检查。图A代表绞盘机制下，足底跟骨骨刺疼痛患者不会感到疼痛。图B代表反向绞盘效应下，足底跟骨骨刺疼痛患者会出现疼痛症状。

图5.图A和图B分别展示了一名足底足跟疼痛综合征患者术前的X光片和MRI。MRI显示，足底跟骨骨刺在足底筋膜附着处存在骨髓水肿，同时跟骨附着处的足底筋膜增厚、水肿，并且邻近软组织也有水肿。

在内镜下足底筋膜松解联合跟骨骨刺切除术的过程中，有种常见的并发症是足底外侧神经第一分支（LPNFB）损伤。尽管在本技术中，将入路定位在足底跟骨骨刺远端0.5cm处（图 6）。该神经本身在拇展肌筋膜下方走行，然后呈直角转弯，在跟骨内侧下嵴的足底方走行。LPNFB与跟骨之间仅由背侧的薄纤维组织和韧带分隔。因此，虽然在入路点可以预防神经损伤，但在切除足底跟骨骨刺的过程中却较难避免。LPNFB主要支配小趾展肌，并传递跟骨骨膜的深部感觉。

图6. 数字1、2、3和4分别代表足跟内侧神经、Baxter神经、足底外侧神经和足底内侧神经。图A展示了足底足跟疼痛综合征患者X光片上的神经位置，图B显示了尸体上的实际神经分布。图A和图B中的红线标记了切口位置，位于足底跟骨骨刺前方0.5厘米处，以避开足底外侧神经的第一分支。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。

为什么要投稿？是为了记录自己的医学之路！是为了与更多的骨科同道交流分享！是为了让更多的人看到而受益！让传播知识成为一种习惯，是“玖玖骨科”让你投稿的理由！