胸闷、气促用纸袋呼吸，结果成了偏瘫！一去医院查出大问题……

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看似简单的脑卒中，竟牵出了……

撰文|武德崴

本次的《心内大侦探》继续为大家带来罕见病例分享，病例发表在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上。

病例呈现

一位49岁的女性在乘坐长途飞机时突然出现右侧肢体无力和言语不能，飞机加速飞行2小时后到达目的地，患者随即被转运至麻省总医院急救中心。

患者入院后评估显示，血压146/77mmHg，脉率121次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度96%（储氧面罩4L/min），体温正常。

瞳孔对光反射正常，右侧面瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力5-级，左侧肌力正常。

实验室检查显示白细胞轻度升高，高敏肌钙蛋白（TnT）0.23ng/mL（上限0.03），其余血常规、肝肾功能、电解质都没有明显异常。

患者既往有偏头痛、哮喘病史，自年幼起每隔几个月出现左下肢肿胀，头痛发作时间断服用阿司匹林，并间断使用吸入药物治疗哮喘。

结合单侧面瘫、肢体瘫、失语的表现，患者被考虑为急性脑梗死，NIHSS评分14分（0-42分，分值越高，病情越严重）。患者随即进行头颅CT检查，提示左侧岛叶皮髓质分界不清，左侧丘脑低密度影，没有见到出血征象。

因此，患者立即行静脉注射t-PA溶栓治疗。溶栓药物注射后，患者立即接受了头颈动脉CTA检查和头颅MR检查，结果显示左侧大脑中动脉显示不清，左侧内囊后肢、颞中叶梗死，符合大脑中动脉供血区域。

至此，患者急性缺血性脑卒中的诊断确立，但是，在溶栓治疗开始1小时后，患者的症状并未得到改善，因此立即被转运至导管室行介入取栓术，成功开通左侧颈内动脉及大脑中动脉。

患者症状迅速改善，除了计算力下降外，其他异常体征完全消失，NIHSS评分0分。

图1 A.头颅CTA（箭头示左侧大脑中动脉梗死）；B.头颅MRI+DWI（箭头示梗死部位）；C.脑血管DSA

虽然患者本次卒中得到成功救治，但寻找卒中原因和预防再次卒中才是接下来诊疗的关键。

中老年缺血性卒中的主要原因是动脉粥样硬化，但中青年患者发生动脉粥样硬化的可能性较小。

患者是一位中年女性，没有高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等任何动脉硬化危险因素，次日的实验室检查也再度证实：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.15mmol/L，脂蛋白a[Lp(a)] 4mg/dL，纤维蛋白原、同型半胱氨酸、甲功、β2-糖蛋白均未见到明显异常。

同时，患者的头颈CTA也并未见到梗死血管之外的动脉出现斑块或狭窄。因此，该患者因动脉粥样硬化导致脑梗死的可能性较小，有必要就那些不太常见的卒中原因进行筛查，主要包括以下方面：

• 心源性卒中

  感染性心内膜炎

  风湿性瓣膜性心脏病

  房扑、房颤

  心脏肿瘤（心房粘液瘤、乳头肌纤维弹性组织瘤）

  先天性心脏病（卵圆孔未闭、房间隔、室间隔缺损）

• 高凝状态

  遗传性高凝状态（凝血酶原基因突变、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III减少症）

  获得性高凝状态（肿瘤、妊娠、使用激素、肾脏疾病、抗磷脂综合征、肝素诱导的血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜等）

• 头颈动脉夹层

• 可逆性脑血管痉挛

• 非感染性动脉疾病（烟雾病、镰状细胞疾病）

• 感染、炎症

• 偏头痛诱发的卒中

• 药物滥用（可卡因、苯丙胺类等）

患者治疗第2天起已能够正常交流，对其追问病史后有了新的线索：患者在发病前曾有胸闷、严重气促的症状，空乘人员误以为由于焦虑引起，让她使用纸袋呼吸，但随后患者即出现偏瘫症状。

用纸袋呼吸后偏瘫，病因背后有蹊跷？

结合患者乘坐长途飞机旅行，肌钙蛋白升高，以及幼年时期起反复发作的左侧大腿肿胀病史，应高度怀疑下肢深静脉血栓和肺栓塞可能性。

虽然静脉系统血栓一般情况下不会导致脑栓塞，但存在右向左分流的先天性心脏病时，静脉血栓也可以进入动脉系统，引起反常栓塞。

反常栓塞的识别对于卒中的二级预防非常重要：如果栓子来自静脉系统，其二级预防措施应为至少三个月的抗凝治疗而不是抗血小板治疗。患者于当日复查头颅CT未见出血，随即予预防量低分子肝素，预防深静脉血栓。

患者入院第4天进一步进行心脏彩超检查，提示心脏大小没有明显变化，右室压力轻度升高（27mmHg），D-二聚体5139ng/mL（参考值＜500），不排除肺栓塞可能性。

次日患者行肺通气灌注显像检查，结果提示右肺上叶和双肺下叶存在灌注缺损，但通气正常；随后进行的肺动脉CTA检查也提示肺动脉多发充盈缺损，证实肺栓塞的诊断。

患者进一步行右心声学造影显示卵圆孔未闭，并存在右向左分流。

图2 肺动脉CTA提示多发充盈

至此，患者已被证实存在静脉系统血栓，并存在右向左分流的解剖基础，提示反常栓塞引起的脑梗死可能性较大。但是，患者的血栓来源目前并不明确。

患者行下肢深静脉超声检查，并未见到下肢静脉血栓。研究显示，在存在下肢肿胀等症状的患者中，下肢静脉超声对血栓识别的灵敏度和特异度分别为94%和98%，但对于无症状患者，灵敏度仅有60%。

其原因在于下肢静脉的孤立性血栓较难识别，也有部分患者由于血栓完全脱落导致远端栓塞，导致血栓来源无法分辨。因此，为了进一步明确是否存在下肢深静脉血栓，患者进行了下肢静脉MRA检查。

MRA的结果显示，患者存在May–Thurner综合征，即髂静脉压迫综合征，患者左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫，导致左髂静脉狭窄50%以上，同时远端静脉存在淤血，提示左髂静脉的血液回流已受到显著影响，虽然没有发现血栓，但足以提示左髂静脉受压极有可能是引起下肢深静脉血栓的原因。

图3 下肢静脉MRA提示左侧髂总静脉受压

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参考文献：

[1]Lee H. Schwamm et al. Case 13-2016: A 49-Year-Old Woman with Sudden Hemiplegia and Aphasia during a Transatlantic Flight. N Engl J Med 2016;374:1671-80.

责任编辑：银子

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