【焦点】三明市第一医院违规使用医保基金被罚？医疗机构要如何保持合规？

近日，三明市第一医院因违法使用医疗保障基金，被三明市医疗保障局处以被处以相当于损失金额1.25倍的罚款，罚款总额高达189870.39元。这一事件在医疗行业内引发了广泛关注，尤其是三明模式作为全国推广的医改榜样，其旗舰医院出现这样的问题，更值得我们深入剖析和反思。

早在福建省2022年医保基金使用“双随机、一公开”检查结果通报（第一期）中，三明市第一医院存在超标准收费、串换诊疗项目和服务设施、分解项目收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范过度检查、造成医疗保障基金损失的其他违法行为等违约结算医保基金行为，确认违约金额5568813.47元。三明市医保部门依协议处理如下：1.追回三明市第一医院违约结算的医保基金5568813.47元；2.对该院予以警告、通报批评、并要求限期整改。

可见，这已经不是三明市第一医院首次因违法使用医疗保障基金被医保局通报，三明市作为全国首个深化医药卫生体制改革经验推广基地，三明市第一医院又是国家级现代医院管理制度试点单位，全国首批15个公立医院改革与高质量发展示范项目建设单位之一，为什么要违法使用医疗保障基金？

▶ 三明医改违规行为的具体表现

结合两次通报，总结三明市第一医院被罚原因，是因为存在多项违法使用医疗保障基金的行为，具体包括：

• 超标准收费：部分医疗服务项目的收费超出了规定的标准。

• 串换诊疗项目和服务设施：将一些非医保支付的诊疗项目或服务设施，串换为医保可支付的项目进行结算。

• 分解项目收费：将一个诊疗项目分解为多个子项目进行收费，以增加收费金额。

• 重复收费：对同一诊疗项目进行多次收费。

• 将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算：把一些本应自费的医药费用，违规纳入医保基金支付范围。

无论是超标准收费、分解项目收费、串换诊疗项目还是重复收费，是大多数医疗机构的“通病”，即便是医改典范的三明市第一人民医院也不例外。

▶ 从医院管理及医保政策两个方面来看这些医保违规行为

医疗机构出现超标准收费、分解项目收费、串换诊疗项目、重复收费等违规行为，除利益驱使外，还有以下原因：

1. 医护人员专业知识不足：部分临床医生对于收费系统、医保报销政策等了解不够深入。在开具检查和开药过程中，因不熟悉相关规定，容易出现重复收费、超标准收费、分解项目收费等情况 。例如有的医生在开检查单时，由于没仔细查看具体项目，导致开出重复检查项目，引发重复收费问题 。

2. 医院管理存在漏洞：

• 内部监管不力：医院缺乏完善的内部监督机制，对医疗收费行为的日常监管不到位，不能及时发现和纠正违规收费问题。一些医院没有建立有效的内部审计制度，对医保基金使用情况的审查流于形式，使得违规行为得以长期存在 。

• 财务和进销存管理混乱：部分医院财务管理制度不健全，医疗药品、耗材进销存记录不完善，耗材使用登记不规范或者缺失。这容易导致串换诊疗项目、多记费用等违规行为发生，也为违规收费提供了操作空间。如安化县盛世康复医院就存在财务管理制度不健全，医疗药品、耗材进销存记录不完善的问题，出现多记理疗费违规纳入医保报销等情况 。

• 绩效考核不合理：一些医院的绩效考核体系过于注重经济指标，将医生的收入与业务量、收费金额等挂钩，导致医生为了追求个人利益，过度诊疗、分解项目收费、超标准收费等，以此增加医院收入和个人绩效 。

3. 医保政策理解不透彻：医保政策涉及众多的项目、标准和规定，内容繁杂且更新频繁。医疗机构工作人员在理解和执行过程中容易出现偏差，导致违规行为的发生。例如医保报销目录的调整、诊疗项目的收费标准变化等，若医院工作人员未能及时准确掌握，就可能出现超标准收费、串换诊疗项目收费等问题 。

▶违规行为的危害

这些违规行为不仅违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，对医疗机构来讲也并非好事，其中危害如下：

• 经济损失：医疗机构若存在医保违规行为，会被责令退回违规使用的医保基金，并处以罚款，还可能需支付违约金，这将给医疗机构带来较大的经济损失 。

• 业务受限：可能被暂停或取消医保定点资格，导致不能用医保卡消费，患者量减少，业务受到严重影响，影响医院的正常运营和发展 。

• 声誉受损：医院作为救死扶伤的神圣场所，本应以患者为中心，提供合理、规范的医疗服务，违规行为被曝光后，会损害医疗机构的声誉和形象，降低患者对医院的信任度，导致患者流失，长期来看不利于医院的发展 。

医院管理者在医院运营中扮演着关键角色，此次事件凸显了管理者在医保基金使用监督管理方面的责任：

• 加强内部管理：建立健全医院内部的医保管理制度，明确各部门、各岗位在医保基金使用中的职责，加强对医疗服务行为的监管，确保每一项收费都符合规定。定期开展内部审计和自查自纠工作，及时发现并纠正违规行为。

• 强化培训教育：组织医护人员定期学习医保政策法规和医疗收费规范，提高他们的法律意识和职业道德水平，使其充分认识到违规使用医保基金的危害性和严重性。通过案例分析、警示教育等方式，增强医护人员的自律意识，自觉遵守医保规定。

• 完善信息系统：利用信息化手段，加强对医疗收费和医保结算的实时监控，及时发现异常收费行为和违规结算情况。建立医保基金使用预警机制，当出现违规风险时，能够及时提醒医护人员进行纠正。

医护人员是医疗服务的直接提供者，他们的行为直接影响医保基金的使用情况：

• 严格遵守医疗规范：在诊疗过程中，医护人员应严格按照临床诊疗指南和技术操作规范，为患者提供合理、必要的医疗服务。避免过度检查、过度治疗等行为，确保医疗费用的合理性。

• 正确使用医保基金：医护人员要熟悉医保政策和药品目录，准确掌握医保基金的支付范围和标准。在开具处方、选择检查项目时，充分考虑医保基金的承受能力，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目。对于不属于医保支付范围的费用，要向患者明确说明，避免误导患者。

• 积极参与监督管理：医护人员不仅是医保基金的使用者，也是监督管理的重要力量。在日常工作中，要积极关注医保基金的使用情况，发现违规行为及时向医院管理部门或医保部门举报。通过全员参与，形成良好的监督氛围，共同维护医保基金的安全。

• 价格过低：许多医疗项目的价格仍然是二十年前的标准，这导致医院在正常收费的情况下难以维持运营。例如，一瓶盐水的价格甚至不如一瓶矿泉水，这种情况在许多医院普遍存在。如果按照正规收费，十个医院有九个要破产。

• 价格调整困难：调整医疗项目价格面临诸多困难。如果简单地将老价格翻倍，不仅会引起社会舆论的不满，还可能导致患者负担过重。因此，价格调整成为一个无解的难题。

• 创收需求：医院需要创收来维持运营和发展，但医保政策的严格限制使得医院的收入来源受到很大限制。许多医院只能通过一些灰色地带的操作来增加收入，例如超标准收费、串换诊疗项目等。

• 医保限制：医保基金的支付范围和标准严格限制了医院的收入来源。许多药品和诊疗项目虽然在临床中是必要的，但医保却不予支付，导致医院和患者都面临困境。

• 政策不合理：一些医保政策的制定缺乏科学依据和合理性。例如，某些药品的适应症限制过于严格，导致医生在临床中无法根据患者的实际病情开药。这种情况不仅影响了患者的治疗效果，还增加了医生的工作难度。

• 政策执行问题：医保政策的执行过程中存在许多问题。医保局既是政策的制定者，又是执行者，缺乏有效的监督和制衡机制。这导致一些医院在执行医保政策时面临很大的压力，甚至不得不通过违规操作来应对。

• 患者不满：许多患者对医保政策和医院的收费情况缺乏了解，导致对医院和医生的不满情绪增加。例如，一些患者要求输液治疗，但医生根据医保政策和临床指南拒绝输液，结果被患者投诉。

• 医生压力：医生在医保政策和患者需求之间面临两难境地。一方面，他们需要遵守医保政策，避免违规操作；另一方面，他们需要满足患者的需求，提供合理的治疗方案。这种压力导致医生的工作积极性受到很大影响。

三明模式在全国推广的过程中，各地应结合自身实际情况，深入学习三明医改的精髓，避免出现类似问题，确保医改工作取得实效。同时，我们也呼吁相关部门能够进一步完善医保政策，合理调整医疗项目价格，减轻医院的创收压力，提高医保政策的科学性和合理性，真正实现医保基金的可持续发展，让百姓看病更加方便、更加实惠。

信息来源：医院管理论坛报

信息采集：卫健君

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