续约医保，加速可及，非奈利酮助力“糖心肾”共管共治

心血管疾病(CVD)、糖尿病和慢性肾脏疾病(CKD)关系密切，且常合并存在，如何加强“糖心肾”共管共治成为临床面临的主要挑战之一。非奈利酮是全球首个新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)，可为2型糖尿病(T2D)相关CKD患者带来全面心肾双重获益，助力“糖心肾”共管理念实践落地。

近日，新版国家医保目录正式执行，非奈利酮成功续约，其可及性进一步提高，加速惠及更多需要“糖心肾”共管的患者。为此，医脉通特别邀请北京医院王华教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授、广东省人民医院黎励文教授，就“糖心肾”共管的治疗理念及其重要性，非奈利酮在“糖心肾”共管中的应用价值进行了精彩分享，以期为非奈利酮的临床应用提供更多参考和借鉴。

共管共治，“糖心肾”综合管理大势所趋

CVD、T2D和CKD是威胁人类健康的三大慢性疾病，三者在流行病学上有很强的重叠性，CVD患者通常还伴有CKD和/或T2D等问题1。此外，CVD、T2D和CKD之间常呈现出一种错综复杂的相互关联状态，导致不良结局发生风险大幅增加2。既往一项大型队列研究显示，CVD患者若同时合并CKD和T2D，心血管死亡风险升高7倍3。此外，有研究显示糖尿病合并CKD患者的预期寿命缩短了16年，较无CKD或糖尿病人群全因死亡率增加了8倍4,5。随着认识加深，学者们逐渐发现CVD、CKD和糖尿病等代谢性疾病这三大类疾病不应被作为单独的疾病，三者应视为一种关联密切的综合征。

王华教授指出，2023年10月，美国心脏协会(AHA)参考动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)、CKD相关管理指南和现有循证，相继发布了两部心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)声明/建议，提出了CKM的全新概念6,7。CKM是一种以CVD(包括心衰、房颤、冠心病、卒中和外周动脉疾病)、代谢危险因素和CKD之间病理生理相互作用为特征的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局。由于CKM涉及多个系统，单一的治疗手段往往难以全面解决问题，因此，综合诊疗和共管共治在改善CKM患者预后中扮演着至关重要的角色。

心肾双护，非奈利酮助力“糖心肾”共管共治

非奈利酮是第三代高选择性、新型口服非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，能够全面抑制MR过度活化，发挥抗炎、抗纤维化作用, 从而对心脏和肾脏产生保护作用，在CKM的综合诊疗和共管共治中发挥着重要作用。

金玮教授强调，自上市至今，非奈利酮的心肾获益证据链不断得到丰富和夯实，循证版图不断扩大。FIDELIO研究8、FIGARO研究9和基于这两项研究预先设定的汇总分析——FIDELITY研究10一致证实非奈利酮能带来全面的心血管和肾脏获益，为其在CKM的综合诊疗和共管共治中的临床应用奠定了坚实的循证基础。其中，FIDELITY研究是目前T2D相关CKD领域规模最大、覆盖人群最广的III期临床研究，共纳入了来自全球48个国家和地区的13026例T2D相关CKD患者。FIDELITY研究结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮可使心血管复合事件(发生CV 死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心力衰竭住院事件)发生风险显著降低14%(HR: 0.86; 95%CI: 0.78-0.95; P=0.0018)(图1)，且其心血管获益不受基线肾功能和是否合并ASCVD史影响10,11。

图1. 非奈利酮降低T2D相关CKD患者心血管复合事件发生风险

此外，FIGARO研究心衰二次分析12结果显示，非奈利酮显著降低T2D相关CKD患者患者新发心衰风险达32%(HR: 0.68; 95%CI: 0.50-0.93; P= 0.0162)。

在肾脏事件方面，FIDELITY研究结果显示，非奈利酮较安慰剂显著降低T2D相关CKD患者肾脏复合终点事件(首次发生肾衰竭、eGFR较基线降低≥57%且持续至少4周或肾性相关死亡事件)发生风险达23%（HR：0.77; 95%CI: 0.67-0.88; P= 0.0002）(图2)10。

图2. 非奈利酮降低T2D相关CKD患者肾脏复合事件发生风险

FINE-HEART13是目前针对非奈利酮对各种心肾代谢类疾病的有效性和安全性进行的最大规模分析，该研究纳入 FIDELIO、FIGARO和FINEARTS-HF 3项非奈利酮III期研究中18991例CKD合并T2D和/或心衰患者。FINE-HEART研究基线特征数据显示，超过92%的受试者为CKM患者，研究结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮显著降低了全因死亡风险9%(HR:0.91;95%CI:0.84-0.99;P=0.027）、肾脏复合终点(eGFR较基线持续下降≥50%、肾衰竭或肾衰竭死亡)风险降低达20%(HR: 0.80; 95%CI: 0.72-0.90; P<0.001)和心衰住院发生风险降低达17%(HR: 0.83; 95%CI: 0.75-0.92; P<0.001)。

黎励文教授表示，基于充分的循证医学证据，非奈利酮已获得糖、心、肾领域多项权威指南推荐，其在“糖心肾”共管中的地位得到了充分认可与肯定。《2023 ESC 糖尿病患者心血管疾病管理指南》推荐在ACEI或ARB基础上加用非奈利酮，以降低T2D合并CKD患者的心血管事件和肾衰竭风险(I, A)14。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》15和《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南(2024年)》16一致推荐在2型糖尿病合并CKD患者中使用非奈利酮降低心衰住院风险(I, A)。

《2025 ADA糖尿病诊疗标准》推荐，非奈利酮用于T2D合并CKD患者，以改善心血管预后，并降低CKD进展风险17。《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识(2024)》推荐首选非奈利酮、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)进行T2D合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制及肾心保护18。

此外，《2024 KDIGO CKD评估与管理临床实践指南》推荐eGFR≥25 ml/min/1.73m2、血钾正常，使用最大可耐受剂量的肾素血管紧张素系统抑制剂(RASi)后，存在白蛋白尿(≥30 mg/g)的T2D患者，使用具有明确肾心获益证据的非奈利酮19。

结语

CKM全新概念的提出，强调了心血管疾病、肾脏疾病和代谢疾病之间的紧密联系和综合管理的重要性，“糖心肾”共管共治已成为大势所趋。基于充分的心肾获益证据，非奈利酮在糖、心、肾领域指南中的治疗地位不断夯实和提高。非奈利酮自2023年纳入国家医保目录到2025年再次续约成功，价格再次降低，可及性进一步提高，必将惠及更多T2D相关CKD患者，助力我国“糖心肾”共管共治。

专家简介

王华 教授

• 北京医院心内科副主任 主任医师

• 协和医大 博士生导师

• 中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员

• 中国医师协会心血管分会心衰学组委员及秘书

• 中国老年医学学会心电与心功能分会 常委兼总副干事

• 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》执笔人

• 《中国心衰合理用药指南》副主编

• 获中华医学奖、华夏医学奖等

专家简介

金玮 教授

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院，心脏内科，主任医师，博士研究生导师

• 中华医学会 /中国医师协会，心血管病分会，心衰学组，委员

• 上海市医学会第十二届心血管病委员会，心衰学组，组长

• 上海市医学会第二届慢病管理专科分会，副主任委员

• 首批中国心衰中心示范基地，瑞金医院负责人

• 首批中国罕见病联盟ATTR心肌病诊疗中心，瑞金医院负责人

• 以心力衰竭/心肌病诊疗为学术特色，先后主持国家自然科学基金 6 项

• 上海市科技创新行动计划优秀学术带头人，上海市卫生系统优秀学科带头人

• 获上海医务工匠荣誉称号及上海市卫生系统 “银蛇奖”

专家简介

黎励文 教授

• 医学博士，主任医师，研究生导师

• 广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任，

• 心衰中心主任，FACC，FESC

• 中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员

• 中国医师协会心力衰竭专业委员会常委

• 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员

• 中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委

• 国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委

• 国家卫健委健康科普专家库成员

• 广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

• 广东省医师协会心力衰竭专业委员会副主委

• 广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员

• 广东省女医师协会心血管病医防融合分会主任委员

• 《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家

参考文献：

1. Ostrominski JW, et al. JAMA Cardiol 2023;8:1050–1060.

2. Wu MZ, et al. Diabetes Obes Metab. 2023 Mar;25(3):707-715.

3. Holzmann MJ, et al.?Eur J Prev Cardiol. 2016 Jul;23(11):1187-94.

4. Wen CP, et al. Kidney Int. 2017 Aug;92(2):388-396.

5. Nichols,et al. BMC Nephrol. 2020 May 7;21(1):167.

6. Ndumele CE,et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.

7. Ndumele CE,et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664.

8. George L Bakris,et al. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229.

9. Bertram Pitt,et al.N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2252-2263.

10. Rajiv Agarwal,et al. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.

11. Gerasimos Filippatos,et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):85-93.

12. Gerasimos Filippatos,et al.Circulation. 2022 Feb 8;145(6):437-447.

13. Muthiah Vaduganathan,et al. Nat Med. 2024 Dec;30(12):3758-3764.

14. Nikolaus Marx,et al. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.

15. 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2024;52(3):235-275.

16. 中华医学会,等.中华全科医师杂志.2024;23(6):549-577.

17. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care.2025 Jan 1;48(Supplement 1):S1-S352.

18. 中华医学会内分泌学分会,等. 中华内分泌代谢杂志.2024;40(06):455-461.

19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.

仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用