历经3次引流，胸腔积液还是迅速积聚，乳糜胸的归因，很难想到！

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病因排查，这些检查别漏了！

撰文 | silence

两次胸腔积液引流，呼吸困难卷土重来，究竟是为何？

今天，我们遇见了一位因呼吸困难加重入院的68岁女性，患者于10天前因相似症状在当地社区医院就诊，最终诊断为由肺炎引起的右侧胸腔积液，接受了抗生素治疗，并于一周内接受了2次胸腔穿刺引流术，术后呼吸困难均有缓解。出院两天后，患者的呼吸困难竟然再次出现，于是，来到我院就诊。

询问病史：患者既往无近期手术或外伤史。患者于40年前因霍奇金淋巴瘤接受放疗、因肾癌接受肾切除术、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）需长期鼻导管氧疗、因肺栓塞需长期抗凝治疗。此外，患者左侧胸壁有长期存在的静脉输液港，因静脉通路困难而置入。患者否认有咳嗽、发热、寒战或盗汗，也否认有腿部肿胀、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。

体格检查：入院时，患者血压135/68mmHg，心率97次/分，呼吸频率19次/分，体温37°C，氧饱和度在2L鼻导管氧疗下为100%。患者神志清醒，警觉，定向力正常，营养状况良好，无呼吸窘迫表现。肺部检查显示右侧呼吸音减弱，叩诊呈浊音。心脏无异常心音，四肢无水肿，未触及淋巴结肿大。其他体检无明显异常。

实验室检查：白细胞计数为9.5×109/L，B型钠尿肽前体水平为120pg/mL，促甲状腺激素水平为3.08mIU/mL。

影像学检查：胸部X线显示右侧中等量胸腔积液伴右基底部阴影。胸部CT扫描显示大量右侧胸腔积液，左锁骨下静脉输液港末端位于上腔静脉，右侧颈内静脉血栓延伸至近端上腔静脉，并伴有远端上腔静脉狭窄。未见肿块或淋巴结肿大。腹部CT显示右肾实性肿块，大小为3cm×2.9cm，考虑为新生物。

图1 胸片

图2 胸部CT

图3 腹部CT

患者接受了胸腔穿刺引流术，抽出1.4L胸腔积液，呈白色乳糜状。液体分析显示红细胞计数13,000/mL，白细胞计数2,918/mL，其中65%为淋巴细胞，甘油三酯水平为1,344mg/dL，胆固醇水平为85mg/dL，pH值为7.41，乳酸脱氢酶为136U/L，葡萄糖为111mg/dL，蛋白质含量为3.4g/dL。根据Light标准，积液为漏出性。胸腔积液培养阴性，细胞病理学检查无恶性证据。

胸腔穿刺引流术后，患者呼吸困难症状改善。随访胸片显示积液消失。然而，4天后，患者呼吸困难再次出现，胸片显示胸腔积液重新积聚。进行淋巴管造影未发现胸导管渗漏。

患者已经是第3次进行胸腔积液引流，排查胸导管未漏，为何胸腔积液又重新聚集？

★问题：

接下来应该进行什么检查明确病因？

本文来源：医学界呼吸频道

责任编辑：叶子

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