低密度降到0.5能停他汀吗？吃他汀转氨酶升高要停药？答读者问题

在阅读健康科普文章的同时，也有不少读者朋友提出了一些用药过程中的一些问题，这些问题其实并不是某个人的问题，同时也具有很好的普适性。今天的这篇科普，就来和大家交流读者朋友提出的2个问题。

问题1现在吃瑞舒伐他汀，并打依洛优单抗，低密度可以降到0.5，有点低了吧？我能把他汀减量或停掉吗？有的人说能，有的说不能，特请教您！

首先恭喜这位朋友，降血脂，控制低密度脂蛋白胆固醇达标，对你来说不是难事，只有对药物高度敏感，才能够达到使用瑞舒伐他汀+PCSK9抑制剂，将低密度脂蛋白降到0.5这么低。

但把低密度脂蛋白降到0.5，真的有必要吗？这是一个很值得商榷的问题，虽然目前主流的指南也研究证据都支持“低密度脂蛋白越低越好”的观点，但从胆固醇的生理功能来说，还是不建议将低密度脂蛋白控制到1.0mmol/L以下的极低水平。

低密度脂蛋白降得过低，可能会获得进一步的微小的心血管获益，但对于身体的整体健康会造成哪些影响，会不会加大出血性脑卒中以及其他相关健康问题的风险，这些问题，也都值得深入探讨。

瑞舒伐他汀+依洛尤单抗的组合，当然是很好的降脂药物组合，这两个药物，一个抑制肝脏的胆固醇合成，一个加强肝脏分解多余胆固醇的能力，两者组合使用，一般可使低密度脂蛋白胆固醇降低幅度超过70%以上，而在这位读者朋友身上，更是将低密度脂蛋白降到了0.5这么低的水平，也再次证明了这个药物组合的强效降脂作用。

这种情况下，瑞舒伐他汀能不能停？当然是可以的。有些持反对观点的人之所以说不能停用他汀，是对他汀的作用太过“迷信”造成的。他汀类药物在临床上应用多年，有大量的临床数据证明，服用他汀不但能够有效降低血脂水平，还具有抗炎，延缓动脉硬化，降低心血管风险的作用。

这样的观点当然没问题，但如果将这个观点反过来理解，认为只要停用他汀，就会失去药物的心血管保护作用，升高心血管风险，就大错特错了。他汀类药物延缓动脉粥样硬化进展，保护心血管，最主要的还是来自于其高效的降脂作用，对于这位朋友来说，即使停用了瑞舒伐他汀，依洛尤单抗的降脂作用和心血管保护作用依然存在，为何又不能停用他汀药物呢？

从这位朋友目前的血脂控制情况来看，即使停用了瑞舒伐他汀，单独使用2周一针的依洛尤单抗，相信低密度脂蛋白仍然能够控制在1.4mmol/L以下，相比瑞舒伐天天，PCSK9抑制剂类药物在降低甘油三酯，脂蛋白a等综合血脂谱调节方面，也更具优势，因此，当然是可以停用瑞舒伐他汀，单独使用一种降脂药的。

问题2 总胆固醇7.7，低密度胆固醇4.5，开始用药：早上10mg依折麦布，晚上10mg 瑞舒伐他汀，一月后血检，总胆固醇3.2，低密度1.28，继续用药50天，再验血，丙氨酸转移酶，天门冬转移酶都升高，下一步咋办呢，继续用药转移酶升高，不吃药胆固醇高，求帮助，谢谢！

这个问题也特别具有代表性。

首先瑞舒伐他汀和依折麦布的组合，也是协同降脂的经典组合，比单独加大瑞舒伐他汀剂量的降脂效果要更好，中强度的他汀+胆固醇吸收抑制剂依折麦布，让这位朋友的血脂降到了1.28mmol/L，也是非常好的达标数值了。

但是出现了转氨酶升高的问题，应该怎么办呢？首先进一步询问了这位朋友的转氨酶升高情况，反馈情况如下——

丙氨酸转移酶参考范围7-40，升高到了55.7，天门冬转移酶参考范围13-35，升高到了45.7。

这种情况最容易让患者疑惑，虽说转氨酶升高了，但却没有达到升高到最高值上限3倍以上，需要停用药物的情况，这种情况应该怎么办呢？在2024年发布的《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》中，对这种情况已经给出了明确的答案。

如上图所示，对于疑似出现他汀不耐受，转氨酶异常的患者，如果转氨酶升高小于正常值上限的3倍，可以继续服用他汀类药物，并在4周后复查转氨酶，如果转氨酶仍然是轻度升高，未超出正常值上限的3倍，则可以考虑继续他汀类药物治疗，如果转氨酶进一步升高，超出正常值上限的3倍，则应该考虑停药或酌情减量，减量情况下则应进一步监测肝酶水平。

对于目前这位读者朋友的情况，两种方案可以考虑——

1. 瑞舒伐他汀不减量，继续服用，并根据指南建议定期复查转氨酶水平，结合情况考虑继续用药还是进一步调整用药方案。
   
2. 另一种更安全稳妥的方案是，在低密度降到1.28的情况下，可以考虑酌情减量服用瑞舒伐他汀，选择5mg剂量瑞舒伐他汀+依折麦布的组合，相信血脂也能降到1.8mmol/L以下，且转氨酶恢复正常的可能性也很大。
3. 
   

当然需要强调的是，对于上述读者朋友问题的解答，只是基于自己的一点浅薄认知的个人建议，具体如何合理用药，还请结合自身情况，经过专业人员评估后确认，另外，在降脂药用药过程中，还是应该注意做好血脂水平，以及转氨酶，肌酸激酶等水平的定期监测或及时检查，更好地保证用药安全风险与健康获益之间的平衡。