【看点】甘肃省DRG/DIP2.0版分组方案是如何产生的？

近日，甘肃省医保局印发了《甘肃省医疗保障局关于做好全省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案及有关工作的通知》，组建全省统一分组方案工作专班，制定了分组方案落地时间表，开展以临床为主导，医保、医院、医生协同完成临床论证的实施路径，为全省DRG和DIP2.0版分组方案顺利落地奠定了坚实基础。

充分发挥全省医保结算清单大数据优势，以尊重历史为前提测算全省统一分组方案。甘肃省以往由统筹区各自制定DRG/DIP分组方案，一些医疗机构反映分组方案和权重（分值）不够合理。此次以2.0版分组方案落地为契机，推进“全省统一的DRG/DIP分组和权重（分值）+病种目录库+2.0版”为目标，采集了全省5个DRG付费统筹区和11个DIP付费统筹区2021年至2024年的1000余万条医保结算清单数据，充分考虑特殊诊断和手术、重症监护及“一老一小”等因素开展数据分组测算，形成《甘肃省按病组（DRG）付费2.0版全省统一分组和权重（论证稿）》《甘肃省按病种（DIP）付费2.0版全省统一分组和分值（论证稿）》，下发统筹区征求意见后，作为全省统一DRG/DIP分组和权重（分值）协商谈判的基础版本。

充分发挥临床专家专业优势，以临床医生为主导开展临床论证。秉持“开门办医保”的服务理念，省医保局抽调二、三级医院的临床、编码和医保各相关专业的专家共1000余人开展临床论证工作。其中，DRG按照MDC主要诊断大类、DIP按照疾病诊断章分类进行分组，每组设立组长1名、副组长1-2名，均由权威专家担任。以“线上+线下”的形式，在线上开展多轮次讨论基本达成共识，此外，省医保局组织召开了DRG/DIP2.0版现场临床论证会，结合临床实际对历史数据中不合理费用进行调整。此次论证会共采纳调整DRG细分组意见12条、权重意见199条；共采纳调整DIP病种意见471条，分值意见1153条。最终形成DRG细分组776个，其中，外科DRG组306个，非手术室操作DRG组61个，内科DRG组409个；DIP核心病种6150个、综合病种1483个。

充分发挥三级定点医疗机构学科发展引领作用，推动学科权重点值结构优化调整。省医保局委托改革基础较好的省人民医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、省妇幼保健院作为DRG分组方案临床论证牵头医院；武威肿瘤医院、定西市第二人民医院、陇南市第一人民医院作为DIP分组方案临床论证牵头医院，分别在兰州、陇南、定西、武威巡回开展现场临床论证工作。采取将临床论证会场前移至医疗机构、“面对面”逐组论证、院长及临床医生做客访谈2.0版等方式，实现了更大范围的政策宣传和引导，使更多医务人员知晓和理解改革政策，也充分发挥牵头医疗机构在全省学科建设与发展中的引领作用，进一步引导医疗服务行为，帮助医疗机构提升精细化管理水平，营造医疗医保共治共享的良好氛围。

充分发挥省市联动机制，有序推进2.0版分组方案落地执行。构建全省“一盘棋”的工作格局，16个统筹区医保部门均带队参与DRG/DIP2.0版现场临床论证会。按照计划任务，9月份起省医保局使用实时数据开展DRG模拟入组；10月份起开展DIP模拟入组并将模拟入组结果与实际入组结果进行对比分析并及时反馈，同时省医保局将重点调度各统筹区特例单议、数据工作组、意见收集反馈等配套机制建立情况；11月各统筹区开展医疗机构系数、费率/点值等关键要素测算模拟；12月省医保局根据反馈意见组织专家再次修订完善分组方案后，正式印发《甘肃省按病组（DRG）和按病种（DIP）付费2.0版全省统一分组方案》，2025年1月1日起，全省开展DRG/DIP2.0实际付费。

信息来源：国家医保局

信息采集：卫健君

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