阿斯利康“骗保案”始末

作者|云峰

编辑|李智

肺癌，号称“癌症之王”。

2024年3月，国家癌症中心最新发布的数据显示，我国恶性肿瘤发病率排名第一位为肺癌（106.06万），根据死亡人数排序，恶性肿瘤死亡率排名第一位的同样是肺癌（73.33万）。肺癌已成为中国癌症里的第一杀手!

对肺癌闻风丧胆的恐惧，也催生了庞大的市场。如果有一款药，能够将病患从肺癌的“死亡阴影”中抢救回来，必将风靡全球。

根据癌细胞在显微镜下的外观，可将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌2种亚型，非小细胞肺癌病例在肺癌全部患者中占比约达85%，其中，EGFR基因突变为引发非小细胞肺癌的主要因素之一。于是，EGFR抑制剂，成为抗击肺癌的重要工具。

2015年11月13日，一款名为“奥希替尼”的靶向药在美国获批上市。这款药物由总部位于英国伦敦的著名跨国制药公司阿斯利康（AstraZeneca）开发，是一种一种不可逆第三代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）。也是，全球首个上市的第三代EGFR-TKI肺癌靶向药物。

2017年3月，这款“神药”进入中国上市，商品名：泰瑞沙。

泰瑞沙是一款“神药”，对付肺癌有奇效，但也有个缺点：贵。

有多贵？刚进入中国的时候，每个患者使用一个月的费用，是5万元。要知道，“抗癌”是一个长期的过程。这笔资金，对于绝大多数中国家庭来说，就成了难以承受之重。

2018年6月的时候，一位名叫殷敏的女性，出任了阿斯利康中国副总裁、肿瘤业务部负责人。此前，她已经阿斯利康工作了十余年，历任财务总监、欧洲区战略项目负责人、大中华区合规官、商业及渠道副总裁、香港澳门总经理等职位。此后涉及“骗保”的神药泰瑞沙，开始进入其直接负责范围内。

泰瑞沙确实是一款好药，但贵也是真的贵，很难普及。于是在殷敏上任4个月后，这款神药被纳入了医保，价格由5万直降到1万5；加上医保报销的比例，患者实际上只需要花5000元，就能享受到这款原价5万元的“神药”带来的“神奇疗效”。

按理说，神药的价格直接降了9成，其市场份额应该是窜上火箭一般，要横扫同类竞品了。但令阿斯利康和殷敏难受的是，神药进入医保以后，想要与患者“直接接触”，还有一个门槛。

纳入医保早期，泰瑞沙这种三代药物，是给二线治疗病人使用时才给报销的。还有很关键的一点是，二线治疗时，只有T790M插入突变为阳性，使用才给报销的。为什么呢？很简单，因为T790M插入突变阳性的患者，使用泰瑞沙的效果更好，治疗应答率、无进展生存期和总生存期数据都更好。

但如果病人在一线治疗时，使用的是一代药物，T790M插入突变阳性的概率只有50%。也就是说，有一半的可能性，到二线治疗时，使用泰瑞沙就没法报销了。

但是这一半的T790M阴性的病人也想用泰瑞沙。为什么？效果虽然不如阳性病人那么好，但也比其他药强呀。如果能多活几天，谁不愿意呀？生死之间有大恐怖。

此外，后来发现，除了T790M之外，还有两个EGFR的靶点，19del（EGFR外显子19缺失）、L858R（EGFR外显子21置换）突变的患者，使用泰瑞沙治疗也能够获益，但这两类人群在当时也是无法享受医保报销的。

不符合使用泰瑞沙报销的标准，又想使用能报销的泰瑞沙，怎么办？病人和医药代表一琢磨，这事儿，还真能办！既然报销的要求是T790M阳性，那想办法把基因检测报告里的数据改成阳性，不就得了嘛！怎么改，找关系出具个阳性报告，不就得了嘛。

于是，就这样，阳性报告一出，不是阳性的病人，也用上了能报销的泰瑞沙。

2019年6月，阿斯利康誓师大会上的口号一度在医药圈刷屏：“我，xx，在此承诺，我将目标坚定，无畏艰险，引领团队共同开启非凡征程，实现150亿美金目标，打败美国！誓将阿斯利康打造成中国最伟大医药公司。”

两个月后，在日春茶叶店会议室内召开福州地区核心医院泰瑞沙销量汇报会上，时任阿斯利康闽北大区LC1团队地区经理的何威和医药代表做经验分享时，介绍了健路检测做复检基本可以得到T790M阳性结果。时任阿斯利康东区总监陈斌在会上对此表示认可，要求大家继续沿用何威的做法，并寻找更多阴性患者，转化为T790M阳性患者，使患者获得泰瑞沙医保报销资格，从而提升泰瑞沙销量。

这只是“造假”的一角，根据“风暴眼”报道，类似造假行为还在其他地方出现。只是造假行为看似更系统，警方后来将之归纳为“星星项目”。之所以叫“星星项目”，是因为在何威的带领下，一线医药代表将部分患者的基因检测材料送往个人合作的苏州健路基因检测公司，并在患者名字上方打上“五角星”记号，标注星星记号的报告，意味着需要检测公司将结果更改为阳性。

一场“泰瑞沙”旋风，席卷全国。病患低价吃上了“神药”，医药代表的钱包鼓了起来，阿斯利康的收入也蹭蹭往上涨。看起来，皆大欢喜。

只苦了医保。一笔本来不应该出现的医保支出，也被花出去了。这种行为，显然涉及了“骗保”，骗的还是医保。这可是犯法。

2022年1月29日，国家医保局通报，2021年7月，针对阿斯利康涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金，深圳市医保局根据举报线索，督促深圳市成立了医保、公安、卫生健康、市场监管等部门组成的联合专案组，对案件情况进行深入调查。

此后，专案组破获该案，打掉一个涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙，抓获涉案人员17名，全部依法采取刑事强制措施。

次月，阿斯利康在内部合规检查中发现，深圳市有少数员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金。

此后，关于这起“骗保”大案的更多细节逐渐浮出水面，更多地方曝出发现阿斯利康工作人员“骗保”的事件，更多“重量级”人物，也相继归案。

2022年1月，殷敏离开阿斯利康，加入百济神州，担任该公司的大中华区首席商务官。

这次的身份变换，最终没能保住她。2024年10月25日，医药圈曝出“大瓜”，市场有传言称，百济神州(BGNE.NS、06160.HK、688235.SH)大中华区首席商务官殷敏被监管机构调查。多家权威媒体，通过业内人士证实了这一消息的真实性。

10月30日晚，阿斯利康中国发布消息，阿斯利康全球执行副总裁、国际业务主席及中国总裁王磊先生正在中国配合调查。

这场旷日持久的“骗保”大案，还没有到尘埃落定的时刻。