浙江
碰到一位肛周脓肿的患者，麻醉谈话时，病人说，以前做检查时，腰椎查出了点问题，大夫特意嘱咐，如果以后打麻醉，要跟麻醉医生说一声。我看了看腰椎MRI，心想，真是良心大夫，有些外科医生连利血平术前需要停药都不知道。
腰椎
MR
因为我们这边肛肠科手术以腰硬联合麻醉为主，而脊髓圆锥位置低，那我们只能放弃腰麻，改用单纯硬膜外麻醉或者全身麻醉。
借着这个病例，我们来探讨一下椎管内麻醉相关的两个小问题。
脊髓圆锥和椎管内麻醉穿刺间隙选择
脊髓起源大脑底部，经过椎管，逐渐变细，终止于L1和L2之间。脊髓最远的部分就是脊髓圆锥。在脊髓圆锥之后脊髓就结束了，之后，神经纤维以交叉的方式分支，形成马尾，它的形状类似于马尾巴，所以叫马尾神经。从脊髓延伸出来的纤维组织叫做终丝，起到纵向支撑脊髓的作用。也就是说马尾神经其实是一堆神经的集合体，在脊髓尾端围绕在终丝的周围。
研究显示，脊髓末端终止于 L1-2 位置的人群大约只有60%，而终止于 L2-3间隙的有约30%，而脊髓圆锥末端超过L2-3间隙或L3椎体上端的仍有1.19%。所以在腰麻或者腰硬联合麻醉时，有学者建议选择L3-4进针，弃用L2-3间隙，可以减少误伤脊髓的几率。
但事实是，在我们的日常工作中，穿刺还是以L2-3和L3-4为主，很少选择L4-5间隙，而且L4-5间隙穿刺时，脑脊液流出的概率大大降低，增加了更换间隙重新穿刺的风险。而且解剖学研究表明，蜷腿双腿、头低屈曲体位之后，L2-3间隙是腰椎中最宽大最垂直的间隙，其硬外腔间隙也宽达1cm以上，穿刺点易定位，进针层次明显，调整穿刺针深度空间更大。而且我们麻醉时患者弓背呈“大虾”状，不同于影像学检查的平卧位，采用头低屈曲位时，此时脊髓末端会向头侧上移半个椎体左右，上移后，脊髓末端超过 L2-3 的机率会降至1%以下。
所以，目前的工作强度下，我们没必要过多纠结于穿刺间隙是L2-3还是L3-4，更应多关注患者的术前检查进行综合评估。
马尾综合征
前面我们说过，脊髓的每个节段都发出一对脊神经根，脊髓圆锥终止以后，脊髓尾端的腰骶神经根围绕在终丝的周围形成马尾神经。马尾神经是由第2-第5腰神经以及第1-第5的骶神经以及尾结发出来的10对神经根组成。
那么问题来了，腰麻会不会损伤马尾神经？
事实是直接腰麻穿刺引起的马尾神经损伤报道并不多见，出现严重的马尾神经综合征也很罕见，而临床常见的腰麻药物引起的短暂化学性损伤更多见。
脊髓神经的易损区在马尾神经和脊髓腔内脊神经根起始部位，这两个部位无髓鞘包裹，对物理、化学性刺激很敏感。麻醉药物对神经的毒性大小和药物种类有关，但发生率或严重程度，与注入药物的浓度和用量，并不成线性正比关系。原因是腰麻药物是注入到脑脊液中，会随脑脊液扩散再分布，扩散均匀神经损伤就少，脑脊液的稀释作用，减少了腰麻药物的毒性发生率及损伤程度。
因此，在腰麻时，为减少相关并发症，腰麻药物配比越接近脑脊液理化性质，越安全。应用与脑脊液或相近的生理盐水稀释腰麻药物，选用重比重药液时，可选用5%葡萄糖，而不用更高的浓度。应尽量采用高容量低浓度腰麻药物。所以说，很多麻醉老师喜欢在推药前用 脑脊液稀释麻醉药液是合理的操作。
总结
到底是硬膜外麻醉好还是腰麻或者腰硬联合麻醉好？这个没法争论，因为每个医院的发展历程和科主任的理念不一样。大部分医院是早些年以硬膜外麻醉为主，后来以腰硬联合麻醉为主。还有些医院因为出现了并发症，最后又改回到单纯的硬膜外麻醉。我周边的基层医院大都是先做腰麻，然后硬膜外置管。腰麻的特点是起效快、用药量小，当然循环波动大些，但对有经验的麻醉医生而言，这些都可以预判和调控。
未来已来
向AI提问：脊髓圆锥终止在什么位置？如果位置低，能否做椎管内麻醉？
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