跨科室对谈：立足需求、与时俱进，内分泌科与心内科共话“三高共管”

*仅供医学专业人士阅读参考

“三高共管”不过时，临床管理与时俱进，为国民健康保驾护航。

高血压、糖尿病和血脂异常常统称为“三高”，是心血管疾病发病和死亡的三项主要危险因素[1]。为了遏制和逆转我国心血管疾病患病率和死亡率的上升趋势，加强对这些危险因素的预防和管理势在必行[1]。

基于此，北京大学深圳医院内分泌科卢东晖教授和香港大学深圳医院心内科曹高镇教授，围绕“三高共管”的现实需求与临床获益、管理方法进行了一场跨科室的观点分享。本文特为整理，以飨读者。

发病率高、控制率低、危害深远，“三高”仍是国民健康一大阻碍

目前，我国18岁及以上成人的高血压、糖尿病和血脂异常患病率分别为27.9%、12.4%和40.4%，发病率较高[1]。卢东晖教授分享：“‘三高’常常合并存在，在不同研究中，高达61.5%的高血压患者合并有血脂异常，65.8%的血脂异常患者合并有高血压，67.1%的糖尿病患者合并有血脂异常[1]。湖北省调查35~75岁城乡居民64151人，检出同时存在高血压、糖尿病和血脂异常的患者5717例，患病率为8.9%[1]。”

曹高镇教授补充道：“与‘三高’高发病率相反的是，我国‘三高’的控制率较低，其控制程度仍有待提高。中国2型糖尿病（T2DM）患者血糖、血压和血脂研究显示，29.8%的门诊T2DM患者同时合并有高血压和血脂异常，然而仅有5.6%的患者经治疗实现了‘三高’达标[1]。”

卢东晖教授分析指出， 高血压、糖尿病和血脂异常均是心血管疾病的独立的主要危险因素。血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍，而血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生和发展的关键因素[1]。 这三类疾病有明显的聚集倾向，常常会成对或三联一起发生在同一患者身上，形成‘两高’并存甚至‘三高’并存。 当‘三高’并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，成倍增加发生心血管事件和死亡的风险 [1] 。

国内一项前瞻性队列研究纳入5项危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、超重/肥胖、吸烟），在平均随访6.9年后发现，有1项、3项和5项危险因素者，发生主要心血管事件的风险分别是无危险因素者的2.84倍、3.71倍和16.10倍[1]。

“三高共管”带来诸多临床获益

至于“三高共管”的获益，真实世界研究显示，与仅管理1项或2项危险因素相比，“三高共管”能更好地预防心血管事件[1]。在糖尿病领域，有一项著名的Steno-2研究。该研究纳入160例伴有微量白蛋白尿的T2DM患者，随机分入常规治疗组和多种危险因素强化干预组，强化干预措施包括生活方式干预和使用降压、降脂及降糖药物进行“三高共管”。平均随访7.8年后，强化干预组的心血管主要终点事件发生率较常规组降低53%（27%~76%，P=0.008）。随机试验阶段结束后，Steno-2的研究者对患者继续进行随访。总共随访21.2年后，与常规组相比，强化干预组主要终点事件发生率降低45%（23%~61%，P<0.001），全因死亡率降低45%（17%~64%，P=0.005）[1]。

“其实在我们心内科也有类似的发现。我们知道，我国心血管事件拐点尚未来临，与之相反的是，美国的年龄标化冠心病死亡率自20世纪60年代中期开始就已经呈现下降拐点了，尤其1980-2000年，下降了40%以上，其中治疗进展的贡献约占47%，危险因素控制的贡献约占44%[1]。英国、芬兰、荷兰和新西兰等国家的同类归因分析研究也一致显示，危险因素控制对冠心病死亡率下降的贡献率约为50%[1]。”曹高镇教授分享道。

实践“三高共管”策略，期待拐点到来

“‘三高共管’首先强调的是生活方式干预。”卢东晖教授分享，“生活方式干预在任何时候对任何‘三高’患者都是合理、有效的治疗，其改善血脂异常和降低血压、血糖以及心血管风险的作用肯定，所有患者都应采用。具体措施包括合理膳食、减少钠盐摄入、增加身体运动、控制体重、戒烟限酒、健康睡眠等[1]。”

除了生活方式的干预，药物治疗也是“三高共管”的重要一环。曹高镇教授结合多年临床经验指出：“比如对于高血压患者，可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗[1]。在血脂异常领域，LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点，LDL-C降得越低，维持LDL-C低水平的时间越长，ASCVD风险下降越显著。为了降脂达标，应首选他汀类药物[1]。若他汀治疗后LDL-C仍不能达标，可联用胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等药物[1]。”

至于T2DM的管理，卢东晖教授表示，二甲双胍是大多数T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药[1]。超重和肥胖的患者可优先考虑能减轻体重的降糖药物[1]。无论糖化血红蛋白（HbA1c）水平是否达标，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、心衰（HF）或慢性肾脏病（CKD），建议首先联合有心血管疾病和CKD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）[2]。而且需要指出的是，正如前面所提到的，T2DM合并高血压、血脂异常非常常见，而以GLP-1RA为代表的新型降糖药，除了降糖的疗效与安全性、心肾获益屡被证实，还可以改善这些危险因素。在SUSTAIN系列研究中，除了强效降糖外，GLP-1RA司美格鲁肽还可显著改善T2DM患者多重心脑血管代谢危险因素，减少体重达6.5kg，使收缩压降低高达7.3mmHg，同时降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效减小腰围达6.0cm[3-8]。更为重要的是，其一周一次的给药方式，更为简便，有助于简化“三高”患者的治疗药物种类和数量，提高患者治疗的依从性。

最后，两位教授对于临床医生实践“三高共管”理念提出了自己的切身体会，曹高镇教授表示：“我认为想要更好地践行‘三高共管’的理念，首先需要医生观念的转变。转变观念包含两个层面，一是要将患者看做一个整体，进行多重危险因素的综合管理；二是要正视新型降糖药物在心内科的价值。以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA可通过多种途径抑制ASCVD发病核心机制——动脉粥样硬化[9]，还可能通过抑制血小板聚集和血栓形成延缓ASCVD进程[10]，应该说在心内科具有重要的临床应用价值。然而，数据显示，GLP-1RA在心内科的实际使用率较低[11-12]，这可能是由于心内科医生对GLP-1RA等新型药物的了解有限[13]，基于此，心内科医生应对此类新型药物多加了解、规范使用，以帮助‘三高’患者实现更多获益。”

卢东晖教授表示：“为了更好的践行'三高共管'的理念，我想提醒的是，GLP-1RA这类新型降糖药的降糖效力非常强，在起始治疗阶段，可能小剂量就足以满足患者的控糖需求，但合并ASCVD、ASCVD高风险、HF或CKD的T2DM患者，使用GLP-1RA的考量不仅仅是降糖，更是希望获得更好的心肾保护作用，基于此，我们仍建议将其滴定至心血管结局试验（CVOT）已证实的降低心血管风险剂量[14]，比如司美格鲁肽的1.0mg。”

专家简介

卢东晖 主任医师

• 北京大学深圳医院内分泌科副主任兼科室负责人

• 硕士研究生导师

• 美国克利夫兰医学中心访问学者

• 国家二级营养师

• 中国老年医学学会营养与食品安全分会委员

• 中国营养保健食品协会体重管理专业委员会常务委员

• 广东省医师协会内分泌代谢医师分会常务委员

• 广东省医疗行业协会糖尿病学管理分会委员兼秘书长

• 广东省中西医结合学会肥胖与体重管理专业委员会委员

• 深圳市内分泌疾病诊疗质量控制中心主任

• 深圳市医师协会内分泌代谢医师分会常务理事

• 深圳市医师协会糖尿病专业委员会常务理事

• 深圳市医学会减重与代谢病专业委员会常务委员

• 深圳市中西医结合学会理事会常务理事

• 深圳市中西医结合学会肥胖与体重管理专业委员会副主任委员

• 深圳市医学会内分泌专业委员会常务委员兼秘书

专家简介

曹高镇 主任医师

• 香港大学深圳医院心内科副顾问医生

• 暨南大学硕士研究生导师

• 广东省医学会心血管分会影像学组成员

• 广东省老年保健协会冠心病精准治疗及心脏康复专业委员会常委

• 广东省老年保健协会冠心病精准治疗及心脏康复专委会青年委员会副主任委员

• 深圳市健康管理协会心血管健康专业委员会常委

• 深圳市中西医结合学会心血管介入分会常委

参考文献：

[1]. “三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. 中华心血管病杂志（网络版）,2023,06(1):1-11.

[2]. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021. 13(4): 315-409.

[3]. Ahrén B,et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(5):341‐354.

[4]. Ahmann AJ,et al. Diabetes Care, 2018, 41(2):258‐266.

[5]. Pratley RE, et al.Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.

[6]. Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(11):834‐844.

[7]. Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(5): 356‐367.

[8]. Shi LX, et al. J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.

[9].Rizzo M, et al. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis.2018;1864:2814-2821.

[10]. Jia G, et al. Diabetes. 2016 Jun;65(6):1487-9.

[11]. 2022 ADA. Abstract. Eligibility and Utilization of SGLT2i and GLP1-RA in T2D by Cardiovascular and Renal Indications.

[12]. Nelson AJ, et al. Circulation. 2021;144(1):74-84.

[13]. Nelson AJ, et al. J Am Heart Assoc. 2021;10(2):e016835.

[14]. Michael C Honigberg, et al. JAMA Cardiol. 2020 Oct 1;5(10):1182-1190.

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