一例慢性粒细胞白血病急淋变病例诊断过程

作者 | 黎华连

单位 | 柳州市人民医院医疗集团检验中心

前言

慢性粒细胞白血病（chronicmyelogenousleukemia, CML）是起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，表现为持续性、进行性外周血白细胞总数增高，主要以粒系中晚幼阶段增多为主，临床常见脾脏肿大。

CML在疾病进展过程中可急变为各种类型的急性白血病，以急粒变最常见，约占50%-60%，其次为急淋变，约占20%-30%[1]，该急变是一种预后较差的并发症。为进一步学习慢粒急淋变相关知识，本文详细阐述一例CML患者发生急淋变的诊断过程。

案例经过

患者，男性，37岁，因“确诊慢性髓系白血病4月余”入院。患者曾因腹胀就医，血常规结果显示白细胞计数异常，转入我院血液科治疗，经会诊和进一步检查，患者被诊断为慢性髓系白血病（BCR/ABL(P210型)阳性）慢性期，并接受了相应治疗。

患者定期复诊并接受伊马替尼靶向治疗。在某次复诊时，患者白细胞计数明显升高，血小板严重减少，门诊初步考虑为“慢性粒细胞白血病(加速期)？急变？”收入我院血液科。

入院后完善各项检查：

实验室检查及其它相关检查：

1.血常规：白细胞计数明显升高，达55.35×10^9/L，伴有中度贫血及血小板减少。（图1）

图1 血常规报告

2.外周血形态学细胞分析：外周血涂片可见大量原始细胞，占83%，该细胞胞体大小不等，呈类圆形或椭圆形；胞核多类圆形，可见核切迹及凹陷，核染质粗且厚实，核仁1-3个，浆量少至中等，呈淡蓝色。（图2-3）

图2 外周血细胞形态血涂片（瑞氏-吉姆萨染色,×1000）

图3 外周血细胞形态分析报告

3.骨髓细胞形态学检查：骨髓增生近极度活跃，原幼淋巴细胞占91.0%，结合病史考虑慢粒急淋变。特殊化学染色如POX、PAS、HSD、NAE+NAF等支持诊断。（图4）

图4 骨髓细胞学检查报告

4.流式急性白血病免疫分型：符合急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）免疫表型，结合病史考虑慢粒急变。（图5）

图5 流式免疫分析结果

5.格列卫耐药ABL1激酶变检测：

检测到BCR-ABL1融合基因ABL1激酶P-LOOP区发生Y253H突变。（图6）

图6 ABL1激酶变检测报告

6.骨髓活检：

结合病史及免疫表型符合慢性粒细胞白血病急淋变，呈急性B淋巴细胞白血病改变。（图7）

图7 骨髓活检结果

7.影像学检查：腹部B超显示脾肿大，肝、胆、胰未见异常。（图8）

8.部分检查结果与初诊结果对照如下表：

通过上表可以看出，患者在初诊结果时白细胞计数极高，红细胞和血红蛋白降低，血小板计数极高，存在嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。复诊结果，白细胞计数依然高，但血小板计数显著下降，外周血中出现大量原始细胞，骨髓中原幼淋巴细胞比例极高，提示慢性粒细胞白血病急淋变的可能性。

案例分析

患者男性，37岁，因“确诊慢性髓系白血病4月余。”入院，入院后完善各项检查，白细胞计数明显升高，达55.35×10^9/L，伴有中度贫血及血小板减少。外周血涂片可见大量原始细胞，占83%，该细胞胞体大小不等，呈类圆形或椭圆形；胞核多类圆形，可见核切迹及凹陷，核染质粗且厚实，核仁1-3个，浆量少至中等，呈淡蓝色。

骨髓涂片见骨髓增生近极度活跃，原幼淋巴细胞占91.0%，结合病史考虑慢粒急淋变。组化染色如POX、PAS、HSD、NAE+NAF等支持诊断。流式急性白血病免疫分型：符合急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）免疫表型，结合病史考虑慢粒急变。

检测到BCR-ABL1融合基因ABL1激酶P-LOOP区发生Y253H突变。骨髓活检结合病史及免疫表型符合慢性粒细胞白血病急淋变，呈急性B淋巴细胞白血病改变。B超检查示脾肿大。

结合患者CML病史及本次入院MICM检查，诊断为CML急淋变明确。

知识拓展

慢性粒细胞白血病属于骨髓增殖性肿瘤，多见于中老年人，平均发病年龄为65岁，男性比女性更常见。这个病进展缓慢，自然病程分为慢性期、加速期及急变期。CML急变期可为各种类型的白血病，急变后的细胞既有髓系及淋系的双重特征，既能分化淋系又能分化为髓系，为以急粒变最常见，比例约占50%~60%，其次为急淋变，约占20%~30%。

CML的诊断分期标准[2]：

1.诊断标准：

典型的临床表现，合并Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

2.CML的分期：

（1）慢性期：

①外周血或骨髓中原始细胞<10%；

②未达到诊断加速期或急变期的标准。

（2）加速期：符合下列任何一项：

①外周血或骨髓中原始细胞占10%-19%；

②外周血嗜碱性粒细胞≥20%；

③对治疗无反应或非治疗引起的持续血小板减少（PLT<100×109/L）或增高（PLT>1000×109/L）；

④治疗过程中出现Ph阳性细胞基础上的其他克隆性染色体异常；

⑤进行性脾脏增大或WBC增高。

（3）急变期：

①外周血或骨髓中原始细胞≥20%；

②骨髓活检原始细胞集聚；

③髓外原始细胞浸润。

急变期是CML的终末阶段，疾病进展主要与CML本身恶性克隆性染色体存在不稳定性引起新的染色体异常有关[3-5]。CML在终末阶段预后差，较差药物耐受性，缓解期短，缓解率低，生存率低[6]。

总结

本例CML患者发生急淋变的诊断过程充分展示了临床思维的严谨性和多学科协作的重要性。通过详细询问病史、全面的体格检查和一系列精确的实验室检查，特别是骨髓穿刺及活检，为疾病的准确诊断提供了有力依据。及时制定并实施个性化的治疗方案，控制患者病情、提高生存期质量具有重要意义。

专家点评

点评专家：刘艳萍 主任技师 柳州市人民医院医疗集团检验中心

CML源于造血干细胞克隆性异常，具有特征性Ph染色体和/或BCR-ABL1融合基因，其起病隐匿，病情进展缓慢。此病可分为三期：慢性期、加速期和急变期。大部分患者诊断于慢性期，常见症状是疲乏、体重减轻，贫血、盗汗和脾大。

作为一名形态学侦查兵，我们的责任就是揪出致病的“罪魁祸首”，然而细胞形态学检查，对疾病的诊断尤为重要，细胞的世界千变万化，它们虽不语，我们须读懂，在扎实专业知识的基础上，培养临床思维，学会结合患者临床症状、病史、病程、治疗史和其他检查结果进行综合分析，及时与临床沟通，早发现早治疗，为患者的健康保驾护航。

参考文献

[1]刘亚琳,王晓宁,刘华胜.慢性粒细胞白血病急粒变与急淋变骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学特征及预后差异分析[J].中国实验血液学杂志,2014,22(03):629-633.

[2]慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南(2020年版)[J].中华血液学杂志,2020(05):E001-E001.

[3]Jie-GenJiang,YinXu,Zhao Wu,etal.Acute myeloid leukemia developedin Phcells with MLL gene amplification in a patientwith chronic myelogenous leukemia[J].Leukemia & Lymphoma,2018,59(11):2731-2733.

[4]刘瑜，万楚成，夏云金等.慢性粒细胞白血病急性巨核细胞白血病变1例[J].内科急危重症杂志, 2017, 13(2):110-110.

[5]刘延方，董慧，孙慧等.Ph+急性淋巴细胞白血病与慢性粒细胞白血病急淋变的比较研究[J].医药论坛杂志，2016，33(1):23-25.

[6]孙丽娣,郑春荣,徐金荣. CODAP 治疗慢性粒细胞性白血病急淋变不良反应的临床观察及护理[J].吉林医学, 2019, 30(2):143-143.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼