降糖药引起隐匿型酮症酸中毒

钠-葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂作为一种新型的2型糖尿病降糖药物，主要作用于肾脏近曲小管，抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过多的葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖。SGLT-2抑制剂的作用机制不依赖于β细胞功能，因此SGLT-2抑制剂导致低血糖的风险较低。除了降血糖作用以外，有研究显示SGLT-2抑制剂还可促进患者体重减轻，并为患者提供心血管和肾脏功能保护作用。最新很多文献都显示恩格列净在心梗和心衰病人中都有心肌保护作用，而且停用后死亡率和再住院率上升明显。

但SGLT-2抑制剂可导致尿液中的糖分较高，因此增加泌尿生殖系统感染的风险。此外，尿量亦有可能增多，长者或同服利尿剂的人群，需留意脱水或低血压的风险。此外，严重肾衰竭患者、1型糖尿病患者、孕妇以及18岁以下的青少年糖尿病患者，都不适宜服用SGLT-2抑制剂。

最近发现，钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂与血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（Euglycaemic diabetic ketoacidosis，EDKA）使用有关，其特征是在代谢性酸中毒的情况下出现血糖正常或轻度升高，而酮体升高。胰岛素依赖型糖尿病患者在接受SGLT2抑制剂治疗时更容易发生EDKA。由于相对较低的血糖水平，EDKA往往未被诊断，导致治疗延迟和更差的临床结果。其机制见下图：

因此很多指南建议在围手术期服用恩格列净患者停药最少三天，以降低EDKA的发生率。但在服用此类药物的患者大多合并心衰或肾功能不全，也可能增加围手术期风险。因此何时停药如何监测血糖，如何早期识别EDKA也成为麻醉医师关注点之一，本期BJA发表一篇述评，讲述对于围术期停用恩格列净的风险。一起学习：

作者认为报告服用恩格列净围手术期EDKA均为case report，发生率急诊为1.1%，择期手术为0.17%，而且在诊断为EDKA病人中，60%以上为糖尿病患者。而且DM患者发生EDKA概率更高，因此尚不知是恩格列净的原因还是DM本身控制不佳的原因。相对于停药对恶化心衰患者的围手术期恶性心血管事件增加风险，作者更建议需谨慎停药。对于DM服用恩格列净患者，可使用糖胰岛素溶液进行血糖调节。对于怀疑发生EDKA患者，需早期血糖，血尿酮体检测，围手术期注意液体水电解质平衡。在诊断SLG-2相关EDKA前，需排除未诊断DM，肝脏疾病，饥饿，外科并发症等。