全麻下“宫腔镜病损切除术”术中空气栓塞一例

全麻下“宫腔镜病损切除术”术中空气栓塞一例

王存亮1 杨玲1 王芳2

1石河子市人民医院麻醉与围术期医学科

2石河子市人民医院妇科

患者，女性，39岁，身高160cm，体重70kg，2023-10-14因“稽留流产药流不全后大出血”于妇幼保健医院行清宫术，术后5月月经未复潮，来我院住院治疗。既往史无特殊病史。查体：HR 65次/分，BP 113/60mmHg，RR 15次/分，SpO2 97%。入院后心电图、心脏彩超及胸片均未见明显异常，实验室检查无异常。入院诊断：月经不规则（子宫粘连）。完善术前准备拟行择期全麻下“宫腔镜子宫病损切除术”。

术前访视BMI指数22kg/m2，颈部活动度可,张口度3横指,无打鼾、无憋醒及呼吸困难，Mallampati气道分级Ⅰ级，ASAⅠ级。

入室后接心电监护，BP 120/70mmHg，HR 75次/分，SPO2 99%，开放静脉通路，面罩吸氧，FiO2 100%,氧流量6L/min，SpO2 100%。麻醉诱导：静脉通道给予咪达唑仑2mg,舒芬太尼20ug,罗库溴铵15mg，丙泊酚乳状注射液80mg,面罩辅助呼吸后置入3号喉罩。麻醉维持：吸入1%七氟烷,丙泊酚乳状注射液3mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼 3ug.kg-1.h-1 静脉泵注，根据手术进程及术中生命体征调整麻醉用药。18:20 膨宫器管路排空气体后膨宫压力设为80~100mmHg开始手术，超声引导下冷刀剪刀器械逐步切开两侧壁及宫底部瘢痕粘连带，恢复宫腔形态，暴露两侧宫底及输卵管开口，剪除部分瘢痕组织，手术过程中宫腔内可见少量气泡，术中宫腔灌注生理盐水约7000ml，出量约6500ml,术中出血10ml，尿量100ml，术中BP 100-130/60-80mmHg，HR 65-75次/分，SPO2 100%，PETCO2 34-40mmHg，19:15手术结束，手术历时55min。手术结束时患者突然出现PETCO2 进行性下降，最低时11mmHg，紧接着SPO2进行性下降，最低降至86%,查看患者发现胸前皮肤毛细血管淤血，皮肤紫绀，行TTE检查，大动脉短轴切面可见肺动脉内积气，心尖四腔心切面获取三尖瓣反流频谱示TR PGmax 155mmHg，明确空气栓塞，此时BP下降至60/40mmHg，立即改变体位为头低脚高左侧卧位，喉罩更换为气管导管，泵注去甲肾上腺素0.05-0.1ug/kg.min，根据生命体征调整用量，期间间断行TTE检查观察心脏及肺动脉情况，约20min，PETCO2 逐渐升至40mmHg，SPO2升至100%，BP维持在90-100/50-60mmHg。与主管医师沟通后带管转ICU继续观察治疗。

术后1-2天，复查TTE未见心腔及肺动脉内积气，BP110- 120/60-70mmHg，HR 55-75次/分，SPO2 95- 99%，复查心肌酶谱、BNP及血气分析均未见明显异常，第3天报出院，出院一周后随访，无不适主诉。

宫腔镜诊疗时空气栓塞的检出率为10%～50%，而空气栓塞综合征罕见发生率 0.03% ，但严重威胁患者生命，与进入的空气量和速度有关［1-2］。

本例术中PETCO2、SpO2突发下降，麻醉科医师依据AE病理生理学机制及临床表现准确预判了肺空气栓塞，且TTE示肺动脉内气泡支持了肺空气栓塞的诊断，及时处理挽救了患者的生命。

AE处理原则为阻止并减少空气的进入及空气进入量，紧急处理措施主要有：①立即停止操作，改为头低脚高左侧卧位 ，消除手术部位静脉负压。②气管插管纯氧正压通气 。③如心跳停止，立即CPR。④经中心静脉从右心房抽空气。⑤AE增加右心室后负荷易致急性右心衰，左心室排出量减少，可予多巴酚丁胺增加心肌灌注，提高右室收缩力，降低肺循环阻力。麻醉科医师的高度警觉与及时采取上述救治措施外，紧急TTE、肝素抗凝、维持血流动力学稳定避免了严重并发症。

为此，参与人员应该熟知宫腔镜操作系统，保障手术麻醉相关设备正常运转 ，规范操作；加强对患者基本生命体征、PETCO2和血气分析监测，定期听诊双肺呼吸音、气道压力，监测皮肤捻发感和手术操作步骤。经食管或经胸心脏超声有助于气栓的监测和诊断［1-2］。

综上所述，严密监测围麻醉期患者生命体征如RR、HR、ECG、BP、SpO2、PETCO2等利于AE的早期发现。TTE可以检测到心腔及肺动脉内气泡，早期诊断及对症治疗使患者获益最大。

参考文献

［1］宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识（2022版），选自临床麻醉学杂志2022年11月第36卷第11期

［2］中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南（2023版），选自中华妇产科杂志2023年4月第58卷第4期

编辑：黄丽

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