D-二聚体＞0.5 mg/L ，只想到肺栓塞？临床医生注意：这10种情况都要排除！

导语

D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白的降解产物，在涉及凝血紊乱相关疾病的诊疗中得到广泛应用。

D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白的降解产物，是体内凝血和纤溶系统活化的重要标志物，在涉及凝血紊乱相关疾病的诊疗中得到广泛应用。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓、弥漫性血管内凝血（DIC）、手术、肿瘤、感染及组织坏死均可导致D-二聚体升高。

D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标。 近年来，D-二聚体已成为血栓性疾病等多种疾病诊断与临床监测的必需指标。

一

D-二聚体与肺栓塞

PE是一种较常见的潜在致命的疾病，尤其多见于血液病、心脏病和外科手术病人。PE临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死）、常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。及时治疗依赖早期诊断。对于呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血，昏厥的患者，尤其是近期有外伤，手术及长途旅行史；既往患有深静脉血栓，应考虑是否存在PE。D-二聚体测定是PE必备的筛查方法；<0.5mg/L可除外PE。

D-二聚体测定在急性肺栓塞的筛选中具有重要作用，且操作方法简便、设备要求不高，县市级医院均可开展此项检测。我国目前应用D-二聚体筛选急性肺栓塞尚处于起步阶段，对其在急性肺栓塞的诊断价值中积累的经验仍然较少，特别是急诊D-二聚体的检测更是刚刚起步，有待于进一步积累临床资料，更好地发挥其在急性肺栓塞中的诊断作用。

二

D-二聚体与深静脉血栓

血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100%阳性，可做溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。静脉栓塞是临床上最常见的静脉疾病，临床医生无法仅仅根据其临床症状作出诊断。

静脉造影是诊断静脉栓塞的黄金标准，它是创伤性检查，费用高，而静脉造影本身具有引发深静脉栓塞或其它并发症的危险性。

D-二聚体测试，配合临床评估，可以快速、安全的排除30%-50% 怀疑DVT/PE的病例，可节省医院的成本，减少不必要的影象诊断及抗凝血治疗，减少病人留院的时间，改善病人的情况，减少入侵性诊断的危险，减少因不必要抗凝血治疗而引起的出血。

D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再升高，预示血栓再发生。治疗期间持续较高，提示血栓大小无变化，说明治疗无效。陈旧性血栓D-D不增高。

三

D-二聚体与主动脉夹层

AAD是指人体大动脉（主动脉）的内层形成溃疡或裂口，血液从裂口涌入，导致主动脉内层和中层分离形成夹层的一类急性疾病。AAD患者的血液可在夹层中凝固形成假腔内血栓，引起D-二聚体升高。AAD发病急，死亡率高，临床表现多种多样，易与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）、PE等严重疾病混淆，因此早期快速诊断或排除诊断对挽救AAD患者的生命极为重要。

AAD患者容易误诊为ACS：对有胸痛表现的患者，心电图+肌钙蛋白+D-二聚体有助于进行快速鉴别，并判断是否需要进一步的影像学检查。

四

D-二聚体与急性心肌梗死

急性心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；由于血栓的形成从而导致 D-二聚体的升高。

国内于军等在一项临床研究中发现 D - 二聚体含量在急性心梗（AMI）患者中较正常组明显升高（P<0.01）。使用尿激溶栓后、心梗组 48 h 后 D - 二聚体含量均较前下降。

RidkerPM 等人的一项研究发现：D - 二聚体和缺血性心肌病密切相关，后者的发生率随着 D - 二聚体浓度的升高而增加（P<0.01）。升高的 D - 二聚体预示着未来有较高的心梗风险，但不是一个独立的预测因子。

五

D-二聚体与恶性肿瘤

肿瘤患者血栓形成风险增加，VTE是肿瘤患者第二大死因。在没有血栓形成的乳腺癌、前列腺癌、肺癌及妇科肿瘤患者中即可能存在D-二聚体水平升高。组织因子是激活外源性途径的关键因子，在肿瘤转移和进展中起着至关重要的作用。因此，D-二聚体水平升高可能是组织因子异常活跃的结果，这提示一般人群中出现不明原因的D-二聚体升高时，要考虑对肿瘤的排查。

远处转移是肿瘤患者预后不良的主要原因，凝血与纤溶激活伴随肿瘤生长、转移、血栓形成和血管生成全过程。荟萃分析表明不同类型实体肿瘤患者治疗前血浆D-二聚体升高与不良生存率相关，因此，血浆D-二聚体水平可能有助于评估肿瘤患者的预后。

除了肿瘤，D-二聚体升高可见于多种临床状况，仍需更多研究数据以明确D-二聚体在不同类型肿瘤筛查、预后判断中的敏感度与特异度，以及D-二聚体是否可以整合到一些肿瘤分期系统中。

六

D-二聚体与妊娠

妊娠期受激素水平等影响，血液中纤维蛋白原、FⅦ等凝血因子水平增加，抗凝蛋白活性降低，使机体呈现出高凝倾向以减少母体分娩时的出血，因此，妊娠期健康女性D-二聚体可生理性增高，且水平随孕周的增加而逐渐上升。

机体内D-二聚体含量增高可沉积在内皮细胞表面形成纤维蛋白沉积物，引起毛细血管床的营养物质及氧气运输或交换障碍，严重者导致胎盘血流灌注低下、螺旋动脉栓塞甚至胎盘血栓形成，引起早产、胎膜早破及低体质量儿等情况发生。此外，D-二聚体增高，机体处于高凝状态，循环血液黏稠度增大，加重心脏负担，严重者出现心肌缺血或心力衰竭，可显著增加不良妊娠发生的风险。

七

D-二聚体与新冠病毒肺炎

COVID-19患者因内皮损伤、凝血系统激活以及纤溶抑制，可表现为以高凝为主的凝血紊乱，纤维蛋白过度生成（血栓形成）可致循环微血管和（或）大血管堵塞，继而导致多器官功能障碍。

D-二聚体水平升高是COVID-19相关凝血病最常见的特征。在众多临床实验室指标中，D-二聚体具有最高的VTE预测价值。除了感染急性期，有研究显示D-二聚体峰值水平较高（>3000 μg/L）的COVID-19患者，治愈出院后发生VTE的风险也要升高约4倍。

D-二聚体检测在COVID-19中有预后评估、VTE风险评估、抗凝治疗指导等多方面的应用价值，但其针对各种应用的合适cut-off值和成本效益尚需明确。

八

D-二聚体与脓毒症

脓毒血症多有细菌感染引起，细菌毒素可对内皮细胞造成损伤，通过直接或间接方式触发凝血级联的外源性通路和内源性通路，导致凝血功能异常，从而引起 D-二聚体升高。

关于 D-二聚体与脓毒血症预后方面的研究很多，大部分研究显示 D-二聚体升高预示着脓毒血症患者预后不佳 [40]，也有研究显示 D-二聚体和纤维蛋白原差值可以评估脓毒血症患者生存预后 [39]。

但其他研究并未得到类似的结论 [39, 40]，如一项研究显示，D-二聚体正常的脓毒血症患者死亡率是 D-二聚体中重度升高患者的 4 倍 [40]。

Han 等人研究发现脓毒症患者的 D-二聚体值与住院死亡率呈 u 型关系，D-二聚体用于预测院内脓毒血症死亡率的诊断准确性在很大程度上取决于白细胞计数和血管加压剂治疗，因此该生物标志物在未接受血管加压剂治疗和白细胞计数 < 18 × 10%L 的患者中具有更高的预后价值，该研究结果提示，对于低于临界值或 D-二聚体值极高的患者，需要更强化的治疗策略 [41]。

九

D-二聚体与肾功能不全

国内诸葛洪等对 47 例儿童肾脏病患者及 15 例正常健康儿进行血浆 D - 二聚体和血 FDP 测定，并对 15 例肾病患儿在应用抗凝治疗前后作动态检测。

结果不同肾病患儿血 D - 二聚体值均高于正常组，其中以肾病组升高更为显著（P<0.01）；15 例肾病患儿动态检测结果表明经过抗凝治疗后血 D - 二聚体值下降并接近正常。

结果提示：在无临床栓塞表现的儿童肾脏病，测定 D - 二聚体可间接预测高凝状态存在，并可作抗凝药物治疗的依据和预后估计。

十

D-二聚体与肝病

在肝脏疾病中，血浆 D - 二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。Wilder 等测定 59 例急性和慢性肝病患者血浆 D - 二聚体，其中 48 例有不同程度地升高。

晋光荣等发现各型肝炎患者 D - 二聚体水平明显高于对照组，这可能与抗凝系统受损有关。抗纤溶酶及 AT—Ⅲ 等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物 D - 二聚体等明显升高。

因此，D - 二聚体的浓度可能可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。

十一

D-二聚体与 DIC

休克、系统感染、外伤、先兆子痫、恶性疾病和烧伤等的并发症：血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过激活途径激活了纤溶系统。

微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生大量高于正常百倍的D-二聚体。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标；诊断DIC的特异性也早于其他指标。

来 源 / 梅斯呼吸新前沿

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