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在血脂异常的治疗中，他汀类药物和贝特类药物是两员重要的“降脂大将”。它们通过不同的机制发挥作用，共同目标是降低心血管疾病的风险。然而，当单一药物治疗无法达到理想效果时，联合应用这两种药物是否能够带来更好的疗效？一起来看！
他汀+贝特，降脂效果更好吗？
他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶3-羟基3-甲基戊二酰辅酶（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇的合成，并上调细胞表面的低密度脂蛋白（LDL）受体，加速血清LDL的分解代谢。此外，他汀类药物还能抑制极低密度脂蛋白（VLDL）的合成。
因此，他汀类药物能显著降低血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B（Apo B）水平，同时降低血清甘油三酯（TG）水平，并轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。
贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL），降低血清TG水平并升高HDL-C水平。
联合治疗中，贝特类药物弥补了他汀类药物在降低TG和升高HDL-C效果上的不足。两者联用能更有效地降低LDL-C和TG水平，同时升高HDL-C水平，降低小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）。[1]
指南推荐哪种“贝特”作为联用药？
贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，其中非诺贝特的研究最多，证据最充分。既往研究表明，他汀类药物与非诺贝特联用，对于高TG伴低HDL-C水平的患者，心血管获益显著。
非诺贝特适用于严重高TG血症伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征患者，以及高危心血管疾病患者在他汀类药物治疗后TG或HDL-C水平控制不佳的情况。
基于安全性考虑，指南[2]推荐在贝特类药物与他汀类药物联用时，首选非诺贝特。
两药联用，要警惕哪些不良反应？
他汀类药物的严重不良反应主要表现为肝功能异常、肝酶升高、肌痛、肌酸磷酸激酶（CPK）升高等。由于他汀类药物通过肝酶CYP3A4代谢，因此，理论上，对该酶有抑制作用的药物，均可导致他汀类药物暴露量升高，增加包括横纹肌溶解在内的严重不良反应的风险[3]。
由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。
如何防止不良反应的发生？
联合用药前后均需要定期密切监测肌酶和肝酶水平。
采用早晨服用非诺贝特，晚上服用他汀类药物的方法，以错开药物浓度高峰，避免血药浓度显著升高。
吉非贝齐与他汀类药物合用时，发生肌病的风险相对较高，因此开始合用时应使用小剂量，如无不良反应，可逐步增加他汀类药物剂量。
联合用药时，应避免使用可能存在相互作用的药物。
对于未成年及老年患者，应慎重选择联合用药[4]。
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参考文献：
[1]诸骏仁,高润霖,赵水平,等.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华心血管病杂志, 2016(10).
[2]European Association for Cardiovascular Prevention ＆Rehab ilitation， Reiner Z, Catapano AL， et a1．ESC／EAS Guidelinesforthemanagementofdyslipidaemias：theTask Force forthe managementofdyslipidaemias ofthe European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)．EurHeartJ，2011，32：1769-18l8．
[3]广东省药学会.广东省他汀类药物评价与遴选专家共识[J].今日药学, 2022(007):032.
[4]耿强,任景怡,李素芳,等.他汀类药物联用非诺贝特的安全性荟萃分析[J].中华心血管病杂志, 2013, 41(12):1063-1068.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2013.12.020.
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