T1DM和T2DM心血管风险大不同，糖尿病管理策略或将变革？

*仅供医学专业人士阅读参考

T2DM青年危机，T1DM老年挑战。

整理：静心

点评：张舫副教授

1型糖尿病（T1DM）与2型糖尿病（T2DM）在发病机制、发病年龄和治疗等方面的不同直接影响心血管健康差异。T1DM因胰岛素绝对缺乏，大多数患者须终身外源补充；T2DM涉及胰岛素抵抗及多种代谢异常，目前降糖药物的选择更为宽泛。探究两者对心血管健康的不同影响，对制定个体化防治策略、降低心血管事件与死亡风险至关重要。

基于此，瑞典乌普萨拉大学的研究团队开展了一项重要研究。该研究广泛收集了全国性的登记数据，对T1DM与T2DM患者的心血管风险及全因死亡进行了直接且系统的比较。于9月9日～13日在马德里举行的第60届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，乌普萨拉大学的Vagia Patsoukaki教授公布了这一重要的研究成果。

医学界就演讲相关重点整理如下，并特邀四川大学华西医院内分泌代谢科张舫副教授进行点评，以飨读者。

图1：Vagia Patsoukaki教授作精彩报告

T1DM和T2DM均可增加心血管疾病（CVD）风险，风险因素亟待探究！

Vagia Patsoukaki教授开篇即明确指出，本项研究旨在探究糖尿病类型与CVD及全因死亡风险之间的关系。鉴于糖尿病，尤其是传统被视为高风险因素的T2DM，已被明确证实能加剧CVD风险并增加过早死亡的可能性。

本研究重点关注了T1DM患者，发现特别是T1DM老年群体，可能面临更高的CVD及死亡风险。同时，Vagia Patsoukaki教授也敏锐地指出了过往研究在识别关键CVD风险因素时的潜在不足[1-2]。

Vagia Patsoukaki教授阐述道，本研究的数据源自瑞典多个权威且全面的登记系统，包括国家糖尿病登记册（NDR）、国家患者登记册（NPR）、死亡原因登记册（CoDR）及处方药登记册（PDR），确保了数据的全面性和准确性。

研究以2016年初为起点，筛选出448,808名符合条件的糖尿病患者（其中T1DM约38,000名，T2DM约366,000名），并依据严格的年龄标准（18～84岁）纳入研究。为进一步细化分析，患者按年龄分层，并且每个糖尿病组都分别匹配了非糖尿病对照组、匹配比例设定为1:2。

随后，研究对这些患者展开了为期5年的随访，重点监测了包括心肌梗塞（MI）、心力衰竭（HF）、脑卒中在内的CVD事件，以及心血管相关死亡和全因死亡等主要终点事件。为准确评估风险，研究采用了Cox回归分析模型，不仅考虑了首次事件发生的时间，还全面调整了年龄、性别及多种重要的其他CVD风险因素，以确保结果的准确性和可靠性（如图2）。

图2：数据来源与研究方法

T2DM年轻患者、

T1DM老年患者高发CVD！

Vagia Patsoukaki教授在阐述研究结果时指出，T1DM与T2DM患者在基线特征上呈现出显著差异，这些差异对理解两者在CVD及死亡风险上的不同表现至关重要。

具体而言，与T2DM患者相比，T1DM患者展现出较低的平均年龄（44岁 vs 66岁），但糖尿病平均病程更长（24年 vs 9年），伴随较高的糖化血红蛋白（HbA1c）水平和较低的体重指数（BMI）。此外，T2DM患者在既往CVD的发病率上显著高于T1DM患者（如图3）。

图3：基线特征

进一步分析显示，两种糖尿病类型在CVD事件及死亡发生风险上，随年龄变化而展现出不同的模式（如图4）。在年轻患者（<50岁）中，T2DM患者的整体CVD风险更为突出，尤其是MI的风险高出T1DM患者22%，HF的风险高出T1DM患者62%。然而，在更高年龄群体（>50岁）中，T1DM患者的整体CVD风险，尤其是MI、脑卒中、心血管相关死亡及全因死亡发生风险，显著增加。这一趋势在生存曲线图中得到了更直观的体现，其中蓝色线条代表的T1DM患者在MI和全因死亡方面的生存率均较T2DM患者明显降低（如图5）。

图4：T1DM与T2DM患者相比，发生CVD事件和死亡事件的情况

图5：＞50岁患者的MI和全因死亡生存曲线

通过Cox回归分析全面校正了年龄、性别及其他重要的CVD风险因素后，研究人员发现T2DM在所有研究终点上的总体风险均高于T1DM。特别是，T2DM患者的MI风险较T1DM患者高出31%。在所有糖尿病患者中，HbA1c水平每增加1%，MI风险便增加1.1%。此外，糖尿病病程作为所有患者的另一关键风险因素，提示糖尿病病程每增加1年，MI发生风险增加1.4%。这些趋势在所有糖尿病患者的全因死亡风险中保持一致（如图6）。

图6：针对整体人群的完全校正模型

值得一提的是，亚组分析进一步揭示了两个有趣的现象：首先，当病程因素从模型中剔除后，T1DM患者的CVD风险相比T2DM显著上升，表明病程对两者风险差异的影响。其次，分别针对T1DM和T2DM患者的分析显示，HbA1c和病程在T1DM中每单位的风险增加幅度是T2DM的两倍。这提示在T1DM患者中，除了严格控制HbA1c水平外，对其他可调控因素的强化管理可能更为迫切和必要。

精准管理可调控风险，

降低CVD和死亡风险！

对于既往有CVD病史的糖尿病患者，在探索复发性CVD事件风险时，Vagia Patsoukaki教授明确指出，无论年龄大小，T1DM患者相较于T2DM患者，其复发性CVD事件的风险显著上升。基于完全校正后的分析结果显示出，相较于T2DM患者，T1DM患者再发MI的风险明显升高（如图7）。

图7：复发性事件的风险

当聚焦于既往无CVD病史的糖尿病患者时，CVD和死亡风险分布呈现出年龄差异。在年轻群体（<50岁）中，T2DM患者的CVD及死亡风险占据主导地位；然而，随着年龄增长（>50岁），T1DM患者的CVD风险，特别是MI及心血管相关死亡的发生风险，显著上升并超越了T2DM患者。这一发现与对该研究队列针对全体糖尿病患者的整体观察结果相契合，再次验证了糖尿病类型与年龄对CVD健康的不同影响（如图8）。

图8：既往无CVD患者的CVD和死亡风险

将糖尿病患者与非糖尿病患者对照组相比，数据揭示了更为严峻的健康挑战。T1DM患者的CVD和死亡风险整体高出对照组2～4倍（如图9），且这一风险在年轻患者中更为显著。与之相比，T2DM患者的风险虽也较非糖尿病对照组显著上升，但增幅略低、约为1.5～2倍，且同样在年轻人群中表现更为明显（如图10）。

图9：CVD和死亡风险：T1DM vs 非糖尿病对照组

图10：CVD和死亡风险：T2DM vs 非糖尿病对照组

Vagia Patsoukaki教授总结时强调，本研究不仅揭示了糖尿病管理的复杂性，还凸显了不同类型糖尿病对心血管健康和死亡影响的差异性。 她指出，在老年人群中，T1DM患者的CVD风险更高；而在年轻人中，T2DM患者的风险则更为显著。

在全面校正其他重要危险因素后，T2DM患者的整体CVD风险超过了T1DM患者。特别值得注意的是，糖尿病病程的增长和高HbA1c水平对T1DM患者的CVD风险有显著加剧作用。此外，与非糖尿病对照组相比，T1DM患者的CVD风险增加程度更为明显。

基于上述发现，Vagia Patsoukaki教授强烈建议，在糖尿病综合管理中，特别是针对T1DM患者的管理，应加强对可调控风险因素的严格管理。这包括积极控制血糖水平、倡导并促进健康生活方式以及及时有效地治疗其他合并症等，以期最大限度地降低CVD和死亡的发生风险，为糖尿病患者带来更加健康和安全的未来。

专家点评

迄今，已有许多研究将T1DM和T2DM分别与非糖尿病人群比较，探索糖尿病对CVD、心血管相关死亡以及全因死亡的影响。基于之前已发表的多个高质量研究结果，目前我们已清晰地认识到，相较于非糖尿病人群，T1DM和T2DM均与显著增加的CVD和死亡风险相关。由于T1DM和T2DM在发病机制、起病年龄、终生血糖负荷、伴发疾病以及糖尿病综合管理等方面的差异，两种类型糖尿病导致的心血管健康差异值得深入研究。但是因为两类糖尿病不仅表型不同，而且各自与CVD相关的其他重要危险因素也存在较大差别，致使直接比较T1DM和T2DM患者的心血管风险是很困难的。庆幸的是，近年来已有相关研究陆续发表。在本次EASD年会上，Vagia Patsoukaki教授发布的这项瑞典全国性队列研究便是其中之一。

这项研究选择了瑞典具有代表性和权威性的4个重要数据库，对T1DM和T2DM患者进行了严格筛选，并且分别匹配了相应的非糖尿病患者作为对照组。研究整体纳入的队列样本充分，并且经过5年随访，比较了两类糖尿病患者的CVD、心血管相关死亡和全因死亡结局。基线数据显示，纳入的T1DM和T2DM患者在平均年龄、糖尿病病程、HbA1c水平、BMI以及既往CVD病史方面有明显差异。

相较于以往已发表的研究，Vagia Patsoukaki教授的这项工作不仅体现出T1DM和T2DM患者在不同年龄段中展现出的心血管和死亡风险差异，而且通过Cox回归分析分别评估了多种相关因素在总体糖尿病、T1DM和T2DM患者中的不同影响。此外，在既往有CVD病史和无CVD病史的糖尿病患者中，比较了T1DM和T2DM在CVD和死亡结局上的差别。最后，分别与匹配的非糖尿病人群相比，再次验证了T1DM和T2DM均与CVD和死亡风险明显增加相关。

此研究提示，尽管在校正其他危险因素后T2DM患者的整体CVD风险超过了T1DM患者，但在既往有CVD病史的患者中T1DM再发CVD的风险更大，而且糖尿病病程和高HbA1c水平均会明显加剧T1DM的心血管和死亡风险。整体而言，T1DM患者在老年阶段发生CVD的风险更高，而T2DM患者在较年轻时发生CVD的风险更高。

尽管该研究通过大规模的队列、较长的随访期限和多种分析方式探讨了T1DM和T2DM的心血管健康差异，但仍存有局限：

第一，在一般人群中，年龄是CVD和死亡风险的重要影响因素。与T2DM相比，T1DM的平均发病年龄更早，往往导致在同一年龄段中T1DM患者的病程远长于T2DM患者的病程。因此，若能将同年龄段、具有相近病程的T1DM和T2DM患者进行匹配再比较其CVD和死亡发生情况，这样的结果或许更具可比性。

第二，经典T1DM，糖尿病前期时间较短、糖尿病病程比较清楚；而T2DM相反，糖尿病前期时间长、病程常常不清楚（研究提到的病程，常常可能是从糖尿病诊断时开始计算）。目前已知糖尿病前期也与CVD风险升高密切相关。Vagia Patsoukaki教授的研究未提及纳入的数据库是否能追溯T2DM患者诊断前的血糖信息，因此本研究中关于病程和HbA1c水平对T2DM的CVD风险影响存在被低估的可能性。

第三，在当前的降糖药物中，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLTi）、吡格列酮等降糖药物均被证实有明确的心血管获益，而与之对应的例如沙格列汀等药物可能加重CVD发生风险。本研究并没有提及糖尿病患者所使用的降糖药物信息，因此也不能排除药物对结局指标的干扰。与此类似的，本研究也没有提及阿司匹林、非奈利酮等糖尿病患者常用药物的情况，以及不同调脂、降压药物的类别，因此药物对本研究的影响值得进一步评估。

第四，Vagia Patsoukaki教授指出通过分别分析T1DM和T2DM的影响因素，发现了HbA1c和病程对两类糖尿病CVD和死亡结局的不同影响。但可惜的是，由于报告时间有限，在此次大会上Vagia Patsoukaki教授并没有直接展示两类糖尿病多因素分析的各自结果，因此缺乏对两类糖尿病心血管健康差别的更直观印象。期待在该研究后续的结果展示中，能看到更多的结局信息。

第五，之前发表的一些研究提示，相较于男性患者，女性患者无论是T1DM或者T2DM都显示出更高的CVD和死亡风险。而这项研究显示出相反的结果，因此我们也期待研究者对这一发现的进一步解析。

T1DM和T2DM的CVD和死亡风险是临床医生的关注重点，随着越来越多的研究揭示两者的不同，为不同类型糖尿病患者的综合管理指明了更清晰的方向。期待未来有更多设计更合理的研究进行更深入探索，同时也期待高质量的中国数据发表。

专家简历

参考文献：

[1] Kristófi R, Bodegard J, Norhammar A, et al. Cardiovascular and renal disease burden in type 1 compared with type 2 diabetes: a two-country nationwide observational study[J]. Diabetes Care, 2021, 44(5): 1211-1218.

[2] Ducluzeau P H, Fauchier G, Herbert J, et al. Prevalence and incidence of cardiovascular and renal diseases in type 1 compared with type 2 diabetes: a nationwide French observational study of hospitalized patients[J]. Diabetes & metabolism, 2023, 49(3): 101429.

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责任编辑｜冯梓莹

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