上海
9月6日，由复旦大学附属华山医院血管外科主任史伟浩、朱磊副主任医师及梁琨主治医师组成的治疗团队经过严格评估，对刘大爷（化名）成功开展了国内首批、华山医院首例TCAR手术——逆向血流保护下经颈动脉支架成形术。
此前，刘大爷因右眼反复黑朦于华山医院血管外科就诊。刘大爷吸烟40余年、长期患有高血压与糖尿病，检查后发现：他右侧颈动脉重度钙化伴狭窄（狭窄70%），亟需手术。
华山医院血管外科团队完成
国内首批、华山医院首例 TCAR 手术
颈动脉狭窄是颈动脉管腔内由胆固醇等物质组成的颈动脉斑块导致的颈动脉局部管腔变窄，多发生于高血压、高脂血症、高血糖、肥胖患者与吸烟者等高危人群。据不完全统计，我国颈动脉斑块患者近2亿，60岁以上老年人群几乎都有斑块。颈动脉狭窄作为一种常见颈动脉疾病，危害不容小觑，它可能引发缺血性脑卒中，给患者、家庭和社会带来沉重负担。随着颈动脉狭窄程度增加，患者发生卒中的风险也明显增加。当无症状颈动脉狭窄患者狭窄程度超过70%，或症状性颈动脉狭窄患者狭窄程度超过50%，按国内外指南推荐需积极手术治疗，降低发生脑梗死的风险。
面对需要手术治疗的颈动脉狭窄，常规的治疗方式主要有经股动脉入路的颈动脉支架植入术（TFCAS）与传统颈动脉内膜剥脱术（CEA）。前者为一种通过穿刺大腿根部股动脉然后导入支架，在狭窄的颈动脉部位进行释放的一种微创手术；后者是通过在颈部做开放切口，显露颈动脉，然后切除导致狭窄的动脉内斑块的方法。
虽然两种方法皆有效、安全，但在实施 TFCAS 的过程中，由于支架导入的手术路径较长，要从下肢到达颈部，因此支架在通过的路径上易导致斑块脱落，如果患者体内存在一些复杂血管解剖情况或病变，术中脑梗的风险就更高，比如胸部主动脉解剖异常、主动脉严重钙化和布满斑块、颈动脉高危斑块（钙化、血栓、溃疡）、颈动脉动脉扭曲等；而 CEA也受相关情况限制，如病人心肺功能对手术耐受程度影响、颈动脉解剖条件不理想、病变斑块过长等，此外，开放手术也存在导致颅神经损伤、出血、感染等风险。
目前，一种新的选择——TCAR 术式，即 “逆向血流保护下经颈动脉支架成形术” 为相关特殊高风险的颈动脉狭窄治疗带来全新的、更安全有效的方法。该技术通过颈部小切口（2-3cm）显露颈总动脉后直接穿刺导入支架，可以完全避免以往支架从大腿到颈部的“长途奔袭”所带来的风险，特别是可以避开一些复杂的血管解剖情况；而且它以独特的颈总动脉近段血流阻断，配合颈动脉和股静脉之间的压力梯度，能形成暂时血流逆转，从而防止术中脱落的斑块流向大脑。研究证明，TCAR围手术期的卒中率与传统颈动脉内膜切除术类似，但手术时间大大缩短、颅神经损伤率大幅降低，手术创伤更小，在局部麻醉下就可以完成手术。
TCAR技术示意图
刘大爷这类患者颈动脉分叉位置高、病变斑块长，不适宜传统颈动脉内膜切除术，同时他主动脉有较多溃疡斑块，远端颈动脉扭曲，因此传统经股动脉入路颈动脉支架植入术（TFCAS）风险较大。经华山医院血管外科团队严格的术前评估后，团队决定应用TCAR技术规避CEA和TFCAS技术的不足，为刘大爷进行治疗。手术仅历时1小时便顺利完成，术后刘大爷恢复良好，脑缺血症状消失，于第三天顺利出院。
术前影像
术后造影
由于TCAR技术需要一定学习时间，技术培训也有相关要求，目前TCAR术式在国外已有上万例临床应用报道，但在国内尚处于起步状态。希望通过不断学习新技术、开展新技术，华山血管外科团队能为更多颈动脉狭窄患者提供安全有效的治疗保障。
文丨血管外科 史伟浩 朱磊
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