他汀降脂不达标？2024ESC推荐这种方案

*仅供医学专业人士阅读参考

ACS患者均应尽早启动他汀联合降脂方案

整理：key

急性冠脉综合征（ACS）则是高病死率和高致残率的动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCCVD）事件。如何避免ACS事件的再次发生，是ASCCVD二级预防的重中之重。而严格管理低密度脂蛋白-C（LDL-C）水平，并长期维持LDL-C达标控制，是预防和降低ACS风险，改善ASCVD患者预后的基础治疗策略。

在近期召开的2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）上，来自意大利蒙扎IRCCS San Gerardo dei Tintori基金会Tettamanti中心的Maddalena Lettino教授强调，对ACS患者从第1天就需进行联合强化降脂策略。

Maddalena Lettino教授会议截图

他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标，不要忘了这种方案！

首先，Maddalena Lettino教授讲到，动脉粥样硬化（AS）是一种全球性的健康问题，欧洲也不例外。其发病率随着年龄增长而增加，尤其在中老年人群中更为普遍。

AS是动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）发病的病理基础，目前常用低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为评估ASCVD事件的首选指标，同时近年来还发现氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）和载脂蛋白B（apoB）在AS的发生机理中占有及其重要的地位[1,2]。

那么LDL-C降到多少合适，强效治疗能带来更多临床获益吗？

Maddalena Lettino教授分享了PROVE-IT研究[3]结果，发现急性冠脉综合征（ACS）患者阿托伐他汀80mg强效治疗较普伐他汀40mg常规剂量获益更多，降低主要终点相对风险达16%，且患者可从早期、强效他汀治疗中持续获益（图1）。

图1 PROVE-IT研究结果[3]

2019年ESC心血管疾病临床预防指南[4]指出，如果在应用中等强度他汀类药物基础上LDL-C仍不达标，可考虑他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗，不同降脂方案降低LDL-C强度见表1。

表1 2019 ESC指南：不同降脂治疗方案的降LDL-C强度[4]

联合降脂方案防治ASC：IMPROVE-IT研究的里程碑意义

IMPROVE-IT研究[5]是一项双盲、随机对照临床试验，在39个国家的1147个中心共入选18144例发生ACS 10天以内的患者，将其随机分为依折麦布联合辛伐他汀（10 mg/40 mg）治疗组和辛伐他汀（40 mg）单药治疗组，两组患者基线特征匹配良好。

研究主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、冠状动脉血运重建及卒中的复合终点，随访中位时间为6年。

结果发现辛伐他汀+依折麦布联合治疗组和辛伐他汀单药治疗组的主要终点事件发生率分别为32.7%和34.7%（P=0.016，图2）

图2 IMPROVE-IT研究疗效终点[5]

两组患者入组时的平均基线LDL-C水平均为93.8 mg/dl，1年后辛伐他汀单药治疗组和辛伐他汀+依折麦布联合治疗组受试者的平均LDL-C水平分别为69.9 mg/dl和53.2 mg/dl（P＜0.001）。

该研究第7年，辛伐他汀+依折麦布治疗组的主要终点发生率较辛伐他汀单药治疗组显著降低2.0%（绝对风险），而两组不良事件无显著差异。这是一项里程碑研究，是首个显示在他汀治疗基础上加用一种非他汀类调脂药获益的临床试验（图3）。

图3 IMPROVE-IT研究血脂数据[5]

因此在2023 ESCACS指南[6]提出：

对于ACS患者在入院后应尽早于经皮冠状动脉介入术（PCI）术前开始使用他汀类药物治疗，以尽快达到LDL-C目标值；

对于入院前正在接受降脂治疗的ACS人群，指南推荐在住院期间应该加强降脂治疗（I类推荐）；

同时也建议LDL-C目标值绝对值＜1.4 mmol/L，同时LDL-C从基线降低50%，并将LDL-C从基线降低≥50%（I类推荐）；

由于他汀整体的安全性和耐受性良好，所以他汀应该作为ACS人群的一线用药，必要时可以联合治疗。

PCI围术期应用他汀类药物：时机是关键！

Maddalena Lettino教授指出，IMPROVE-IT研究提供了降低LDL-C水平重要意义的重要信息，该研究数据有助于强化降低LDL-C策略预防冠心病的主导地位。

那么对于ASC患者而言，强化降脂的最佳获益时机是什么时候呢？

一项荟萃研究[7]分析了包括20个随机试验的8750例ACS患者。患者被随机给予他汀类药物治疗（PCI术前、PCI术后）或标准治疗（低剂量或不使用他汀类药物）。将PCI前或PCI后应用他汀类药物的结果进行比较。

荟萃回归分析显示，早期开始他汀类药物和30天再发心肌梗死比例减少呈强线性相关。进一步分析显示早期服用他汀类药物和减少30天再发心肌梗死所致的MACE事件正相关。

图4早期开始他汀类和30天再发心肌梗死的关系[7]

总结：

最后，Maddalena Lettino教授总结到，对于超高危ACS患者来说，即使是高强度他汀类药物单药治疗，也不足以使大多数患者达到指南推荐的目标，选择中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂来治疗，既能达到目标值，又能实现超过50%的降幅。

联合治疗的降脂模式有很多优点，包括提高患者的依从性、减少不良反应、药物机制互补、增加达标率和降低心血管事件的风险等。 因此，联合治疗是新版指南中积极推荐的临床血脂管理常规策略，也是最有效的血脂管理方法，建议所有ACS患者均应尽早（1天以内）启动他汀联合降脂方案。

参考文献：

[1]Boren Jet al, EHJ 2020:41:2313.

[2]Ference BA et al.EHJ 2017;38: 2459.

[3]Cannon C. et al. N.Engl.J.Med 2004, 350: 15-24.

[4]Grant PJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct 14;40(39):3215-3217.

[5]Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.

[6]Byrne RA, et al. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.

[7]Navarese EP, et al. Am J Cardiol. 2014 May 15;113(10):1753-64.

本文来源：医学界心血管频道

责任 编辑： 老豆芽

*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。